早期微创血肿清除术治疗重症脑出血并发神经源性肺水肿预后影响.docVIP

早期微创血肿清除术治疗重症脑出血并发神经源性肺水肿预后影响作者单位：272200 山东省金乡县人民医院 通讯作者：高霞 【摘要】 目的 探讨早期微创血肿清除术治疗重症脑出血并发神经源性肺水肿（NPE）的临床效果。方法 将2008年以来高血压脑出血并发NPE、出血量在30 ml以上、符合微创血肿清除术的40例患者，分为行微创血肿清除术组与内科保守治疗组，对其治疗效果进行回顾性分析。结果 行微创血肿清除术组和内科保守治疗组的死亡率分别为25%和75%，差异有统计学意义（P 表2 两组死亡患者的死亡原因（n） 3 讨论 3.1 NPE发病机制 目前普遍认为，NPE是以下两种损伤共同作用的结果［2］：（1）研究发现，NPE模型动物的心率、收缩压和舒张压均发生改变，提示全身交感神经系统被迅速激活。中枢神经系统损伤引起交感神经兴奋，血中儿茶酚胺含量显著升高，引起心率增快以及外周血管和肺微血管收缩，血流动力学急剧变化，体循环内大量血液进入肺循环，导致全身血压升高和肺动脉压升高等一系列级联反应。一方面肺毛细血管床有效滤过压急剧升高，大量体液潴留在肺组织间隙形成肺水肿；另一方面血流冲击造成血管内皮细胞损伤，同时体内血管活性物质（如组胺和缓激肽等）大量释放，使血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加重。因此，交感神经兴奋对NPE的发生和发展起着直接或间接作用，NPE也被称之为“严重交感神经放电”或“儿茶酚胺风暴”［3］。（2）NPE过程中，一系列病理生理学变化对细胞膜造成损伤，导致内皮细胞连接松弛和脱落，进而引起肺毛细血管通透性增加，形成或加重肺水肿。 3.2 NPE临床特点 （1）起病急，病情进展迅速，6 h以内24例，占两组的72.5%，起病速度常与损害的严重程度、状态持续时间成正比。（2）肺水肿的程度和原发病的轻重密切相关。最常见的临床表现是呼吸衰竭，包括呼吸困难、呼吸急促、心动过速和发绀，1/3的患者有粉红色泡沫痰、肺部捻发音和湿?音等。（3）易并发中枢性高热和急性胃黏膜病变，这可能和下丘脑功能受损有关。（4）临床治疗困难，预后差，早年文献报道病死率高达90%［4］，近年来随着机械通气的广泛应用，病死率明显下降，本组病死率为62.2%。（5）患者就诊时多已昏迷，常见不到肺水肿早期症状，如呼吸紧迫感，被动呛咳、焦虑不安等，而常在出现大量泡沫血痰，发绀，肺部闻及大量湿?音后才被发现。 3.3 NPE治疗原则 NPE早期诊断较为困难，脑出血后出现颅内压增高、意识障碍及神经系统的定位体征，突发性呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫痰、双肺布满湿性?音，血气分析有明显的低氧血症，即可视为出现NPE，应立即救治。（1）病因治疗：迅速降低颅内压。行微创血肿清除术的A组死亡率明显低于内科保守的B组，说明迅速降低颅内压的重要性，且手术组术后脱水剂减量快，可以减轻心肾功能的损害，避免多器官衰竭。（2）综合治疗：①立刻清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开，当面罩高浓度氧疗不能纠正缺氧时应及时使用机械通气。②大剂量肾上腺皮质激素早期应用可增强机体对缺氧的耐受性，降低毛细血管通透性，辅助治疗脑水肿和肺水肿。③适当应用强心剂，给予西地兰0.4 mg静脉注射，以增强心肌收缩力。同时可应用硝普钠、酚妥拉明等血管扩张剂，以改善微循环，降低肺循环负荷。④积极预防和治疗并发症，包括肺部感染、中枢性高热、循环衰竭、应激性溃疡、水电解质失衡等。 参 考 文 献 ［1］ 韩仲岩.全身疾病的神经系统表现.北京:人民军医出版社,2001:237. ［2］ 朱艳玲,吴珊.神经源性肺水肿的研究进展.国外医学#8226;脑血管疾病分册,2005,13（11）:840. ［3］ Sedy J, Zicha J, Kunes J, et al. Mechanisms of neurogenic pulmonary edema development. Physiol res, 2008,57:499-506. ［4］ Ducker TB. Increased intracranial pressure and pulmonary edema（clinical study in 11 patients）. J Neuro surgery, 1998,28（1）:112. （收稿日期：2011-07-25） （本文编辑：郎威） 1