.《守护专家住院费用(2010推荐版)个人医疗保险》责任条款.doc

中国人民健康保险股份有限公司 守护专家住院费用（2010推荐版）个人医疗保险责任条款 （本责任条款与短期医疗保险基本条款共同构成保险合同的保险条款部分） (2009年11月向中国保险监督管理委员会备案) 1 被保险人范围 1.1 被保险人范围 凡投保时出生满28天至59周岁，身体健康的个人均可作为被保险人参加本保险。 2 保险责任及责任免除 2.1 保障档次 本保险的保障分为三档（见附表一）。 由投保人与本公司共同约定被保险人的保障档次，并在保险单载明 首次投保本保险或非连续投保本保险时，因附表二所列特定疾病引起的住院，保险责任等待期为180天；因其它疾病引起的住院，保险责任等待期为90天；因意外伤害引起的住院，保险责任无等待期。 续保时，因疾病或意外伤害引起的住院，保险责任均无等待期。 住院费用保险金 被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，对其入住医院普通病房期间，发生的合理且必需的医疗费用（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用、手术费用），按下述约定给付住院费用保险金： 被保险人入住非本公司推荐医院治疗的 若被保险人享有社会医疗保险或公费医疗的，对其发生的符合投保所在地社会医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用，本公司对社会医疗保险或公费医疗支付后、需要被保险人个人负担的部分按100%的比例给付。对超出投保所在地社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司不承担给付责任。 若被保险人未享有社会医疗保险和公费医疗的，对其发生的符合投保所在地社会医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用，本公司按90%的比例给付。对超出投保所在地社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司不承担给付责任。 被保险人入住本公司推荐医院治疗的 若被保险人享有社会医疗保险或公费医疗的，对其发生的符合投保所在地社会医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用，本公司对社会医疗保险或公费医疗支付后、需要被保险人个人负担的部分按100%的比例给付。 若被保险人未享有社会医疗保险和公费医疗的，对其发生的符合投保所在地社会医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用，本公司按90%的比例给付。 对超出投保所在地社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司按60%的比例进行给付。 保险期间内，住院费用保险金的给付以附表一中相应档次规定的保险金额为限。 责任延续 对保险期间内发生且延续至合同到期日后30天内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。 2.3 责任免除 因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任： 未告知的既往症； 先天性畸形、变形及染色体异常以及其他遗传性疾病； 不孕不育治疗、计划生育手术、妊娠、产前产后检查、流产、堕胎、分娩、人工生殖、变性手术、人体试验以及由以上原因引起的并发症； 预防性手术（如预防性阑尾切除）、疗养、康复治疗、心理治疗、牙病治疗、美容、矫形、安装假肢、视力矫正手术及非意外事故所致整容手术； 被保险人从事潜水、跳以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD10）》为准 自被保险人获得本险种保证续保权之日起，如被保险人在保证续保期间内应当获赔的保险金总额达到合同中约定的保证续保权终止额度（见附表一），或者被保险人的续保年龄达到本险种约定的最大续保年龄（见保险费表），保证续保权自动终止。 如投保人或被保险人有损害本公司利益的欺诈行为，或投保人未履行如实告知义务、未按时交纳保险费，本公司有权终止被保险人的保证续保权。 3.3 保证续保的处理 保证续保期间，投保人应按被保险人续保时的年龄和首次投保时的风险状况交纳相应的保险费。 如果本公司由于整体风险状况的变化，针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人调整保险费率，投保人应按调整后的保险费率交纳保险费。 在合同到期日前，如果本公司和投保人均未提出终止本保险，本公司收取相应的续保保险费后，将根据本合同的约定继续承担相应的保险责任。投保人在续保时增加保障的，增加部分视为首次投保。 如被保险人发生保险事故，未按短期医疗保险基本条款第4.1条“保险事故通知”的要求及时通知本公司，足以影响本公司作出续保决定的，本公司有权重新审核，并根据审核结果重新决定是否续保。 3.4 保险金申请资料 申请人应提供下列资料，本公司有权保留住院费用收据原件及其他资料的复印件： 受益人的有效身份证件； 医院出具的诊断证明书、入出院证明、出院小结、住院费用收据原件和费用清单； 被保险人享有社会医疗保险的，需提供社会医疗保险经办机构或医院开具的医疗费用报销分割单原件；被保险人享有公费医疗的，需提供已注明给付比例或给付金额的住院费用收据原件或复印件； 所能提供的与确认保险事故性质、原因等相关的其他证明和资料。 若被保险人发生的属于保险责任范围内的医