桡骨远端粉碎性骨折微创穿针外固定治疗.docVIP

桡骨远端粉碎性骨折微创穿针外固定治疗桡骨远端骨折为临床常见病，多是跌倒后手部撑地所致，其中大多数病例均可通过闭合复位及石膏固定治疗。但是，对高能量损伤导致的严重粉碎关节内骨折多属不稳定性骨折，且大多涉及桡腕关节或下尺桡关节面，其治疗难度大，要点为以恢复桡骨远端掌倾角、尺倾角及恢复远端尺桡关节的稳定，并预防前臂旋转功能障碍、创伤性关节炎、骨折愈合不良等并发症的发生［1］。治疗时无论是单纯钢板固定或手法复位石膏固定，结果均难令人满意。晚期易导致腕关节畸形、慢性疼痛、活动障碍及创伤性关节炎等后遗症，常需行矫形手术治疗。自2007年8月至2011年7月，我院采用手法复位或有限切开复位经皮穿针外固定架固定治疗桡骨远端关节面骨折89例，取得良好疗效果，现报告如下： 1.资料与方法 1.1 一般资料：本组89例，其中男性88例，女性11例；年龄20～43岁，平均24.2岁。部位：左侧36例，右侧53例。致伤原因均为摔倒手掌着地所致。按AO尺桡骨远端骨折分型：C1型21例，C2型35例，C3型33例。均为新鲜闭合性骨折，无合并神经血管损伤。受伤至手术时间为1.5h~5d，平均3.3h。 1.2 手术方法：采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。取仰卧位，患肢绑扎气囊止血带，常规皮肤消毒、铺单后，患肢外展90°。本组有2种方法。①闭合复位外固定支架固定：适用能闭合复位但复位后不稳定的骨折。使用AO外固定支架固定。在C型臂X线机透视下，先在第2掌骨基底部桡背侧直视下安置2枚直径2.5mm掌骨Schanz螺钉，在桡骨骨折的近端，距骨折部约8.0cm处的桡背侧直视下安置2枚直径2.5mmSchanz螺钉，操作过程中要避免桡神经感觉支的损伤。先锁定远端钉夹及关节，然后牵引复位，相对于前臂将手轻度旋前。此操作可防止腕关节屈曲和前臂旋前。随着牵引桡骨长度的恢复，通过掌部平移和手部旋前恢复掌倾角和尺倾角。②有限切开复位外固定支架固定。取腕背正中“S”行切口，自指总伸肌腱和示指固有伸肌腱之间入路，判断好腕关节间隙和骨折块位置后打开关节囊，显露腕关节面，用几根克氏针固定骨块，C臂X光机辅助下固定使关节面平整、骨折复位、桡骨长度恢复，掌倾角和尺偏角在正常范围内。在干骺端因严重撞击压缩骨折复位遗留的骨缺损的部位行骨移植，再按步骤安装外固定支架。 1.3 术后处理：术后应定期更换敷料、酒精滴针孔等，以防止针道感染等并发症。术后早期(1~3d)在医生指导下行肩、肘、手指关节功能锻炼，防止邻近关节僵硬。为预防前臂旋转功能、腕及手部关节功能障碍的发生，术后适当处理非常重要，术后应立即进行手指运动范围的活动。远端尺桡关节稳定的患者，可加强旋后功能的恢复训练，旋前功能较易康复。术后4周调整外固定支架改腕关节为功能位固定。术后6~8周，可拆除外固定架，开始进行轻柔的腕关节运动范围的活动。 2.结果 本组89例，随访86，失访3例。随访时间5~48月，平均26个月。骨折全部愈合。按照Dienst功能评估标准，分别从疼痛、功能、活动范围、握力4个方面进行主客观评价：优75例，良8例，一般3例。X线评估桡骨短缩2mm；⑤主要骨块成角20°及短缩10mm［3］。石膏外固定后再移位的治疗也需要外固定支架，如果石膏外固定期间发生再移位，则再次手法复位毫无意义，需支架固定以帮助恢复桡骨力线。临床表明，桡骨远端骨折后局部迅速肿胀，如无明显手术禁忌证，一般均可采取该术式急诊手术，否则肿胀后手法复位比较困难。固定时间不一定待到骨折完全愈合才拆除外固定支架，一般固定6～8周左右。年龄较大者、骨折开放粉碎严重者可适当延长时间，但不易过长，因则固定时间过长易至关节僵硬。固定期间的非持重握拳锻炼和去架后腕部的功能锻炼是保证疗效的重要因素，也是我们术后指导工作的重点。由于植骨可稳定带关节面的小骨折块的力学强度，从而改善整个结构的稳定性并促进骨折愈合，因此强调进行自体骨植骨的重要性。 采用外固定器治疗的并发症包括神经损伤、钉道骨折、钉道感染、钉松动和骨折再移位等，损伤的程度越严重并发症的发生率越高。晚期主要并发症有创伤性关节炎、前臂旋转功能障碍、腕关节僵硬和桡骨远端前倾角、尺倾角恢复不良或骨折愈合不良。本组4例患者出现掌倾角10°，腕关节僵硬。对于此类患者加强功能锻炼，腕关节功能得到部分缓解，术后手腕部有序活动可避免此并发症的发生。上述并发症一般只要术中重视操作，术后加强护理，大部分并发症都可避免。 参考文献 ［1］ 陈一心，王骏飞，郑欣，等.外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折的疗效分析.创伤外科杂志，2011，13(5)：407-409. ［2］ 吉勇，徐松，王金光.外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折疗效分析.海南医学院学报，2011，17(10)：1358-1