未足月胎膜早破病因诊断及临床处理进展.docVIP

未足月胎膜早破病因诊断及临床处理进展糖皮质激素、抗生素、宫缩抑制剂的应用是处理PPROM的三大措施 (1)促胎肺成熟的治疗： 糖皮质激素促胎肺成熟的作用机制为：与肺泡Ⅱ型细胞的特异性受体结合，产生多种糖皮质激素相关蛋白，然后作用于肺泡Ⅱ型细胞，促进肺表面活性物质的合成和释放，从而降低肺内毛细血管渗透压，减轻肺水肿，降低NRDS的发生。糖皮质激素主要应用在妊娠28~34周有早产风险的孕妇。 用法：倍他米松12mg肌内注射共2天，或地塞米松 6mg肌肉注射每12小时1次 ，共2天。 若早产风险持续存在，2次给药时间应在首次给药后2周后，且总给药次数不超过2次。 (2)抗生素的应用：预防应用抗生素的意义：①降低孕妇或新生儿的感染。②可以有效地延长孕龄，降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室出血、坏死性小肠、结肠炎的发生率，最终达到改善新生儿结局的目的。 抗生素的选择及用法(根据阴道细菌培养结果选择抗生素的种 类):① B族链球菌感染：青霉素类，头孢菌素类，3~7天；②淋球菌感染头孢曲松；③衣原体或支原体：大环内酯类如红霉素或阿奇霉素；④微生物不明确者：应用广谱抗生素(青霉素类，β-内酰胺类、红霉素等)，时间不超过7天为宜。 (3)抑制宫缩: 禁忌证：①胎死宫内；② 胎儿窘迫；③严重的胎儿生长受限；④绒毛膜羊膜炎；⑤ 严重的产前出血；⑥合并子痫前期或子痫。 药物如下 ：B受体激动剂：①利托君(羟氨苄羟麻黄碱)用法：静脉 100mg+5%葡萄糖注射液500ml 5滴/分开始，每10~15分钟增加5滴/分至宫缩被抑制，最大滴速不超过36滴/分维持用药24~48小时。口服 10~20mg每2~4小时1次，24小时后改为10mg，每8小时1次。不良反应：心动过速、震颤，低血钾、头痛、呼吸困难、恶心呕吐、肺水肿等。 禁忌证：糖尿病、心脏病、甲亢、严重手术、高血压是应用利托君的禁忌证。②沙丁胺醇：又称舒喘灵,国内使用最多的口服β受体激动剂，2.4~4.8mg每4~6小时1次。③ 硫酸镁 作用机制：竞争钙离子在细胞膜上的结合位点，阻止钙离子内流，使细胞内钙离子浓度下降，从而松弛子宫平滑肌。用法:首先给与硫酸镁负荷量即5g，30分滴完，然后1.5~2.0g/小时，直到宫缩被抑制再维持12-24小时。不良反应：潮热、恶心呕吐、视力障碍、头痛、胸闷、肺水肿、心肌缺血，长期应用可发生骨质疏松。避免与钙离子阻滞剂联合使用，导致血压过低，胎盘供血减少。 钙离子通道阻滞剂：作用机制：抑制细胞外液钙离子的跨膜作用，细胞内钙离子浓度减少，从而抑制宫缩。心痛定 首剂20mg口服，然后10~20mg 每6~8小时1次，不推荐含化，以免血压骤降。 催产素受体拮抗：代表药物为ATOSIBA(阿托西班) 作用机制：可竞争性结合催产素受体，抑制催产素受体的增加而起到受体降调的作用。不改变子宫肌层对催产素的敏感性，不会增加产时产后出血。 PPROM分娩方式的选择及注意事项 (1)时机的选择：① 妊娠24小时，孕妇产时发热率增加;b.48小时, 羊水污染、宫内感染等的发生率相应增加；c.破膜72小时围生儿死亡率增加。因此，在胎儿成熟的情况下，破膜24小时仍未临产者可点催产素引产；破膜48小时仍未临产者，为减少母儿并发症可行剖宫产尽快终止妊娠。③根据胎儿及孕妇的骨盆情况选择：胎位不正，骨盆狭窄是PPROM发生的原因之一。早期破膜可导致宫缩乏力、产程延长，增加阴道分娩的困难，因此，在产程进展不顺利时，应及时采取剖宫产，从而提高围生儿的健康存活率。④ 根据宫颈成熟情况选择：a.宫颈Bishop评分低于2分者为宫颈不成熟，催产素引产失败率高，且对成熟胎儿的损害较大，宜选择剖宫产。b.宫颈评分3~5分为宫颈成熟不全，短时间通过阴道分娩的可能性小，催产素引产一般观察4个小时产程进展不顺利时，即应选择剖宫产。c.宫颈评分＞6分为宫颈成熟，引产成功率高，但对PPROM也应避免产程进展不顺利。 (3)分娩前的准备:① 破膜24小时后，无论是否存在感染，均应使用抗生素。剖宫产前的静脉抗生素预防性使用也是必不可少的。一般从手术0.5~1小时或麻醉时给药效果好。②促胎肺成熟 对于一些胎肺不成熟的PPROM病例，如即刻终止妊娠已不可避免时，可以通过羊膜腔内注入肺表面活性物质。③新生儿复苏的准备：产儿科合作对提高新生儿抢救成功率非常重要。 (4)阴道分娩的注意事项；①全程胎心监护；② 避免产程延长；③避免阴道助产 。早产儿颅内出血的危险性较足月儿明显增加，而阴道助产手术更是增加颅内出血的可能，应尽可能避免，及早选择剖宫产为宜。 (5)剖宫产的注意事项：①麻醉的选择：以硬膜外麻醉为宜。②术式选择：子宫下段剖宫产术，存在宫内感染时，可选择腹膜外