残角子宫妊娠破裂继发性腹腔妊娠1例报道.docVIP

残角子宫妊娠破裂继发性腹腔妊娠1例报道病历摘要? 患者，女，22岁，因“妊娠20周， 头晕、乏力1天余”，于2008年6月2日急诊入院。患者妊娠20周，自怀孕起，食欲不佳，偶有乏力，无明显头晕及心悸、气短，不影响日常生活。 1天余前，患者于长途乘车后，出现头晕、乏力，面色苍白，伴有心悸、气短，进行性加重，不能负荷日常活动。休息后未见缓解，遂于医院就诊，行血常规检查示：白细胞22.22×109/L，中性粒细胞18.41×109/L，红细胞1.63×1012/L，血红蛋白50g/l，血小板211×109/L。查体：一般状况尚可，T 36.9℃,P 120次/分，R 24次/分，BP 120/45mmHg。心肺听诊未见异常。腹部平坦，未见明确胃型及蠕动波，中下腹部膨隆。腹软，轻压痛，无明显反跳痛及肌紧张。移动性浊音阳性，肠鸣音减弱约2次/分。重度贫血貌，皮肤、粘膜未见出血点，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，胸骨压痛阴性，心肺听诊未见异常。行腹穿抽出不凝血。急检血常规示：细胞22.07×109/L，中性粒细胞18.71×109/L，红细胞1.5×1012/L，血红蛋白44g/l，血小板147×109/L。凝血常规未见明显异常，血生化为钠偏低，BUN及肌酐偏高。腹部彩超：脾厚36mm，肋弓下0cm，脾脏被膜回声连续中断，实质内可见范围48mm×13mm的无回声区，腹腔扫查可见大量游离性液性暗区，右上腹部暗区最大深度35mm，右上腹超声引导穿刺穿出不凝血2ml，提示脾破裂可能性大，腹腔大量积液(血性)。遂入普外科，检查诊断为“妊娠20周，腹腔积液(血性)，急性失血性贫血”，行剖腹探查术，术中见腹腔内积血约3000ml，盆腹腔内可见包块大小30cm×35cm×35cm，表面与大网膜粘连，见活动性出血，露出部分胎盘组织，包块下段与子宫相连，包块另一侧连接右侧附件，打开包块，其内可见胎儿，娩出胎儿及胎盘，探查见其与左侧宫腔不相通，应家属要求，切除子宫。术中诊断“残角子宫妊娠破裂(右侧)、继发腹腔妊娠(大网膜种植)、大网膜血管破裂出血”，腹腔内积血约3000ml。行“子宫次全切除术及大网膜切除术”，给予输血，纠正电解质紊乱，对症治疗，患者于术后第10天，痊愈出院。? 讨 论? 残角子宫的发生在胚胎期，由体腔下部两侧的苗勒氏管的中段融合而成，自孕8周起，两侧苗勒氏管的两端合并逐渐向上发展，中间有隔，将子宫分成两个腔，自孕12周中隔消失，形成子宫腔的结基，自12周末子宫增长迅速，出生后子宫如成人小指腹大、细长。在子宫发育过程中，双侧苗勒氏管未并合，又有一侧苗勒氏管下段缺失，则形成一侧为残角子宫，此类患者两个子宫并不相通，两个子宫外侧各有一输卵管和卵巢。残角子宫无宫颈，残角子宫妊娠有两种说法：精子外游与受精卵外游。 残角子宫妊娠是指受精卵着床于子宫残角内生长发育。残角子宫壁发育不良，不能承受胎儿生长发育，常于妊娠妊娠中期时发生残角自然破裂，引起严重内出血，症状与输卵管间质部妊娠相似，子宫残角妊娠临床较少见，残角子宫妊娠常难准确诊断，术前诊断率＜5%。残角子宫在女性生殖器官发育中少见，而这类畸形子宫发生妊娠则更少见。故临床中残角子宫妊娠极易出现误诊，从而得不到积极准确的治疗。残角子宫妊娠早期无特殊症状，很难与正常妊娠相区别。孕早、中期的残角子宫妊娠可经B超检查，有如下4种表现：①无内膜的实体始基，残角子宫呈实质性稍低回声光团，与浆膜下子宫肌瘤极其相似。两者的鉴别是：残角子宫显示有单角子宫及单侧附件声像图，浆膜下子宫肌瘤无上述声像图。②子宫内膜对内分泌激素起反应，但与子宫腔不相通的残角子宫呈现囊性包快声像，内为液性暗区，其间有光点回声(经血)，壁厚光滑(肌层)，后方有轻度增强效应。③残角子宫腔内有内膜与主体子宫相通时，声像图表现与子宫基本相同，但在未妊娠时3种类型的残角子宫体积均明显小于主体子宫，并以实体性残角子宫的体积最小。④若残角子宫妊娠，可以在子宫的前方或子宫的左、右侧方探出与妊娠月份相符合的囊性包快。其内可见孕囊、胎芽，或孕囊、羊水、胎儿、胎心音的声像图。经内诊查知包块与正常子宫的关系距离相互有无牵连等加以判定；孕足月大小的残角子宫妊娠，多因胎盘发育不良，功能低下发生死胎，仔细检查可发现于妊娠子宫的颈峡部一侧有附带的结节，似浆膜下肌瘤，应考虑到残角子宫妊娠。? 本例患者术前未能发现子宫残角妊娠，首先于孕前及孕期检查时未发现残角子宫，残角子宫破裂后超声医师经验不足，对残角子宫妊娠认识不够，被超声误导为脾破裂。导致错误诊断。子宫残角妊娠的结局取决于子宫残角的肌层发育情况，发育不良则在孕早期发生破裂。发育较好则在孕中期发生破裂。发育正常时可与正常子宫肌相同达足月妊娠。本例属于孕中期破裂，子宫残角妊娠本身也属于异位妊娠的