民营整形美容医院病案管理运行方法探析.docVIP

民营整形美容医院病案管理运行方法探析我国病案管理工作由传统管理模式向现代管理模式转变，病案从内容上、载体上及服务功能上都在发生变化，而且随着医疗事业的飞速发展和人民生活水平的大幅提高，对美的追求促使了众多整形美容医院的出现。那么不同于公立医院的民营医院在病案管理方面又存在怎样的要求呢？在新形势下如何加强民营整形美容医院病案管理工作是面临的新挑战。我院《病案管理运行办法》结合民营整形美容专科医院的实际情况，以国家卫生部《医疗机构病历管理规定》为依据[1]，结合本院病案管理相关规定，从病案管理员工作职责、病历上交流程、病历书写质量检查、病历编号管理、病历归档、病历借阅、病历复印程序、病理标本保管等方面着手，针对整形美容医院以美容外科手术为主的专科特点进行特色化病案管理。本办法于2010年2月8日开始在我院严格执行，经过3个多月的实施，全面提高了我院的病案质量水平，为解决医疗纠纷（投诉）提供了更全面更重要的法律文字依据，同时更好的为临床、教学服务。所以希望这个运行办法能进一步在同类民营医院中得到推广和实施，共同提高其病案质量管理水平。我院的“民营医院病案管理的运行办法”具体如下。 1病案管理员工作职责 负责全院病历资料的回收整理、检查装订、归档保管、借阅查询和复印；相关数据的统计分析；检查、指导有关医务人员进行规范化的书写，及时统计、反馈、上报缺陷并通知有关人员进行补充；保管各类病理标本、照片；负责病历的防霉、防虫、防尘、防火等工作；对病案、统计信息严格保密，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2制定病历上交流程 2.1 美容外科：经治医师完善病历的书写及整理（住院病历于出院24h内，门诊病历在诊疗活动结束后24h内完成）→3日内将病历交于护士长，双方签字认可→护士长审核完护理相关记录并按规定整理病历顺序→交科主任→科主任在72h内检查病历书写质量，对有明显缺陷的责令经治医师于48h内修改完成→科主任签名→一周内将病历送交病案室，双方签字认可。 2.2其他科室门诊病历：经治医师完善病历的书写及整理后（在患者诊疗活动结束后24h内完成）→护士长（或指定病案管理员，双方签字认可）→病案管理员每日到科室收取→双方签字认可。 2.3科室在病历保管过程中，要做好相应的安全保密工作。 3病历书写质量检查制度 认真贯彻执行国家卫生部《病历书写基本规范》相关标准，结合我院《病历书写制度》做好病历的质量检查和指导工作。门诊病历实行单项抽查制，住院病历实行逐一检查制。存在书写缺陷的登记、上报并责令限期整改。 4病历编号管理规定 我院病案号在科室办理电子病历时自动获得，由字母及数字组成，医师获得病案号后登记在纸质病历上。 4.1自费顾客：由一位大写字母及11位数字组成。例如：美容外科病历以字母S开头，美容皮肤科病历以字母D开头，美容口腔科病历以字母O开头。前8位数字为顾客在我院治疗年、月、日，后3位数为当日科室累积病历份数。 4.2非自费顾客：由一位大写字母及7位数字组成。例如：嫣然基金病历以字母A开头，公益事业病历以字母P开头。前4位数字为顾客在我院治疗年份，后3位数为当年该类病历累积份数。 5病历归档规定 病案管理员应及时将科室上交的每一份病历与电子病历录入系统中相对应的信息进行核对，核对无误并按规定进行相关的处理后（已上交的病历须在是否上交栏点击“是”），按照病历号分科分日整理、抄袋、装盒、上架。 6病历借阅规定 借阅病历应严格按照以下程序进行：①明确借阅人有无查阅权利：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该顾客的病历。因科研、教学需要查阅病历的，报病案室负责人同意后方可查阅；②阅读和借出：借阅人登记好借阅日期、病案号、顾客姓名、用途、是阅读还是借出、借阅人签字，病案管理员核对无误后签字。阅读病历就在病案室进行；③归还：所借病历应在一周内归还病案室，有特殊用途需增加借阅时间者需先将病历归还病案室后再借出（按以上程序再次办理借阅手续）。病案管理员要对归还病历的完整性、真实性进行验收；每月对借阅情况进行检查，如有未按期归还者登记、上报处理。 7病历复印程序规定 严格按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行：①申请人：患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构；②申请人按规定提供有关证明材料；③申请后需由相关科室事先通知病案室，经病案室负责人同意后前往病案室由病案室档案管理员负责办理。除涉及对顾客实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅和为其复印病历资料；④为申请人复印或复制的病历资料内容按照《医疗机构病历管理规定》执行；⑤受理