山西省青年拔尖人才支持计划自然科学类申报书.doc

附件1 山西省青年拔尖人才支持计划 自然科学类申报书 推荐单位 申 报 人 学 科 组 填表日期 年 月 日 填 写 说 明 请申请人实事求是地填写表中内容。 “推荐单位”按照工作单位的隶属厅级单位、地方按其归属上级市委组织部填写。 “学科组”分为：数学物理组、化学组、医学生命科学组、工程材料组、信息科学组、地球科学与环境组，请申报人自主选择申报，具体评审过程中可能根据需要进行调整。 姓名 性别 出生 年月 （近期正面免冠一寸彩色照片） 政治 面貌 籍贯 民族 从事专业 职称 现工作单位 职务（岗位） 在省内工作是否满一年 最后学历 最后学位 教育经历（从大学起，按时间正序填写） 学位 起始时间 终止时间 院校 专业 工作经历（请按照时间正序填写全职经历） 职务 起始时间 终止时间 单位 主要研究内容，在基础研究、应用研究、成果转化和产业化等方面取得的创新性研究成果，成果的科学价值、在国内外同行中所处的水平、所具备的优势和特色及所产生的经济和社会效益（本栏限1页。） 近5年主要发表论文情况10项以内 序号 论文名称 刊物 年卷 期页 收录 情况 影响因子 区间 注：只填以“第一作者 近5年主要出版著作情况（10项以内。） 序号 作者排序 年份 书名 出版社 撰写 章节 注：“作者排序”栏按“第一作者”、“非第一作者”顺序填写。 近5年专利情况（按重要性填写主要专利，10项以内。） 序号 专利名称 授权国家 发明人 排名 专利号 授权公告日 专利权人 论文被收录情况统计 收录情况 《中国科学引文数据库》 《SCI》 《EI》 第一作者论文 通讯作者论文 总计 论文被引用情况统计 《SCI》引用情况 他人引用次数 引用期刊种数 引用作者人数 第一作者论文 通讯作者论文 总计 注： 1论文被收录和引用情况只针对近5年主要发表论文进行统计； 2自引部分不计入引文统计中； 3对列入统计表中的论文需附论文首页复印件； 4对列入统计表中的引文需出据论文被引证明。 序号 项目名称 计划类别 项目经费 起止 年度 排名 获得的省部级以上重要奖项（包括奖励名称及等级、奖励年度、授奖单位、申请者排名等。） 其他（包括在国际国内学术组织兼职、在国际国内学术会议做重要报告等情况。） 工作设想（包括资助后拟达到的总体目标、工作方式、预期成果及现有基础、团队等，本栏限1页。） 获资助后经费使用计划 单位：万元 本人承诺以上信息均真实有效。 申报人签名： 年 月 日 工作单位意见： 单位负责人签字： 单位（公章） 年 月 日 推荐单位意见： 单位（公章） 年 月 日 姓 名 联系地址 办公电话 手机电话 传 真 电子邮件 二级学科 工作单位 联 系 人 联系电话