病院构造设备使用许可申请书-大阪.DOC

（様式２） 病院構造設備使用許可申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　　　大阪市保健所長様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開設者住所　（〒　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（法人名）　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　（　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ　　　　（　　　　） e-mail 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人の場合は、主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その名称及び代表者の職、氏名　 　下記のとおり、病院の構造設備を使用したいので、医療法第２７条の規定により申請します。 保健福祉センター受付印 保健福祉センター手数料収納済印 大阪市保健所受付印 　提出部数：３部 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 １（フリガナ） 病　院　名 ２　開設の場所 （?　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　（　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ　　　（　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　e-mail ３　診療を行おうとする科目 （※該当科目に○印をする） 内科、外科、精神科、アレルギー科、リウマチ科、小児科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科（産科?婦人科）、眼科、耳鼻いんこう科、リハビリテーション科、 放射線科（放射線診断科?放射線治療科）、病理診断科、臨床検査科、救急科、歯科 上記以外　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ４　開設許可又は 変更許可年月日及び同許可番号 平成　　年　　月　　日 第　　　　　　　　　号 ５　構造設備及び 平面図 別紙１、２及び３並びに別添平面図どおり ６　病床種別ごとの病床数 （原則として②=③+④とすること） 一般 療養 精神 結核 感染症 　計 開設許可又は変更許可病床数　① 既使用許可病床数　　　　　　② 今申請の使用許可対象病床数　③ 今申請の使用許可対象外病床数　④ ７　従事者 医師 常勤 歯科医師 常勤 非常勤　　　（　　） 非常勤　　　（　　） 小計 小計 薬剤師 常勤 栄養士 常勤 非常勤　　　（　　） 非常勤　　　（　　） 小計 小計 看護師 常勤 助産師 常勤 非常勤　　　（　　） 非常勤　　　（　　） 小計 小計 ７　従　事　者 准看護師 常　勤 看護補助者 常　勤 非常勤　　（　　） 非常勤　　（　　） 小　計 小　計 保健師 常　勤 歯科衛生士 常　勤 非常勤　　（　　） 非常勤　　（　　） 小　計 小　計 診療放射線技師 常　勤 診療エックス線技師 常　勤 非常勤 非常勤 臨床検査技師 常　勤 衛生検査技師 常　勤 非常勤 非常勤 臨床工学技師 常　勤 歯科技工士 常　勤 非常勤 非常勤 理学療法士 常　勤 作業療法士 常　勤 非常勤 非常勤 視能訓練士 常　勤 義肢装具士 常　勤 非常勤 非常勤 言語聴覚士 常　勤 精神保健福祉士 常　勤 非常勤 非常勤 柔道整復師 常　勤 あん摩??????指圧師 常　勤 非常勤 非常勤 その他 常　勤 合計 常　勤 非常勤 非常勤 ８　従事者名簿 別紙４のとおり ９　建築基準法の検査済証の写 別添のとおり 10　使用予定年月日 平成　　年　　月　　日 注１　従事者数は、開設許可に伴う使用許可及び増床による一部変更許可伴う使用許可の場合のみ記載すること。 　２　医師、歯科医師、薬剤師、保健師、助産師、看護師、准看護師、栄養士、歯科衛生士については、　非常勤欄の（　）内に常勤換算数を記載し、小計は常勤の計とすること。 ３　上記以外の職種については、常勤、非常勤の別に記載されていること。 別紙１　建物の構造概要 　　(1) 　建物棟別構造概要 　　棟　　　　　　　名 　階　　　数 　延　床　面　積 　構　　　　　造 　　　　　　　　㎡ 　　注　構造とは、木造、不燃材料、簡易耐火、耐火構造の別をいう。 　(2) 　患者の使用する廊下