直压协议及び回答书-爱知中部水道企业团.DOC

増圧様式第１号（表面） 年　　月　　日　 愛知中部水道企業団 企　業　長　　　　殿 〒増圧様式第１号（裏面）　 増圧様式第１－１号 協議に必要な諸数値等 　　 増圧様式第２号 愛給第　　　　　号　 　　年　　月　　日 　 様 愛知県愛知郡東郷町大字和合字北蚊谷２１２番地　 愛知中部水道企業団　　　　　　　　　　　　　 企業長　　　　　　　　　　　　印　　　　　 担当者　　給水課　　　　　　　　　　　　 電　話　０５６１（３８）００３０　　　　 直結増圧給水回答書（新規?改造） 　　年　　月　　日付けで協議のありましたことについて、下記のとおり回答します。 記 １　給水装置設置場所 ２　回答内容 ３　その他 給水装置工事申込書に、この回答書の写しを添付してください。 増圧様式第３号 年　　月　　日　 愛知中部水道企業団 企　業　長　　　　殿 指定給水装置工事事業者　　　　　　　　　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 名称及び　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　 主任技術者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　 既設給水設備調査報告書 下記のとおり、既設給水設備の調査内容を報告します。 記 １　設置場所 ２　建物名称 ３　使用材料の確認 水道法施行令第４条の基準に適合（適合?不適合） ４　配管の確認 提出図面のとおりです。 ５　水圧試験 漏水　（　無　?　有　） (１.７５Ｍｐaの水圧を１分間加圧） ６　添付書類 （１）既設給水管及び給水用具の図面 　　　　使用材料の管種、口径や布設年度等を明記したもの （２）水圧試験実施中の写真 増圧様式第４号 年　　月　　日　 愛知中部水道企業団 企　業　長　　　　殿 　　　　　〒〒〒 増圧様式第５号 　　年　　月　　日　 愛知中部水道企業団 企　業　長　　　　殿 設置者（所有者）　〒 建　物　名　称 設　置　場　所 住　所 管　　理　　者　　　氏　名 電　話 住　所 　　　　　 　点検委託業者　　　氏　名　　 　　　　　　　　 電　話 メーカー名　　　　　　　　　　　　　　　　　形式?口径 点　　検　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　修繕の有無 管　　理　　人　　　　　　有　（　常駐　?　巡回　）　　　?　　　　無 備　考 - 29 - 様　式　集 建物階数　　　　　　　階建て（地上　　　階、地下　　　階）　 住戸数　　　　　　単身住宅　　　戸　　?　　一般住宅　　　戸 給水方式　 　　増圧方式のみ　　　　?　　　直圧、増圧併用方式 検針方式　 　 遠隔 　? 直読 　 　配管形態　　 I型　 ?　 逆U型 住戸内配管　 　　　　一般配管方式 　　 ? 　　 ヘッダー方式 　 配水管口径　　　　 　ｍｍ 親メータ口径　 　 ｍｍ バイパスユニット　 有 ? 無　　　　　　　　　　　 　　　　　　屋外　｛引込～一次バルブ（メータ設置の場合はメータ）｝ 　　　　　　　　　　　　　　　PP ? VP 　? 　 VLP　 ? 　その他（　　　　　） 　　　　　　屋外　｛一次バルブ（メータ設置の場合はメータ）～建物内の立管への分岐部｝ 　　　　　　　　　　　　　　 　VP 　?　 VLP　 ? 　その他（　　　　　） 　　　　　　屋内　｛建物内の立管への分岐部～計算対象住戸への分岐部｝ 　　　　　　　　　　　　　　 　VP 　?　 VLP 　?　 その他（　　　　　） 　　　　　　計算対象住戸内 　　　　　　　 VP ? VLP 　? 　 PE 　 ? 　 PB ? その他（　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　（締付?クイック）（締付?クイック） ヘッダー流入部 　　　　　　　　　　　ソケット ? 雄ネジアダプター ? 雌ネジアダプター ? 給水栓エルボ ヘッダー流出部 　　　　ソケット ? 雄ネジアダプター ? 雌ネジアダプター ? 給水栓エルボ 配水管（道路面より1.2ｍの深度とする）とブースタポンプとの高低差 ｍ（h1） ブースタポンプと（計算対象住戸内の）末端最高位の給水器具との高低差 ｍ（h5） 日最大水量　　　　　　　　　　?/?/?/?/?/ min 配管材料 メーカー名 型式 仕様　　 ブースタポンプ φ × ?/min× ｍ× ? メーカー名 型式 　　 減圧式逆流防止器 誓　約　事　項 ?使用者等への周知等