病历的书写与处理规范.pptVIP

精神科处理流程与医疗事故的防范 入院第一天处理 1、? 需急诊处理情况。 1)????? 有严重躯体疾病或器质性疾病 2)????? 有下列严重精神症状需要紧急处理。 ①严重的自杀行为 ②冲动行人行为 ③兴奋躁动 ④饮食差或有拒食 ⑤严重的药物反应 3)???? 发现生命体征异常。 如有急诊处理，报告上级医师（主治医师）处理。 入院第一天处理 2、一般住院病人： 1) 详细询问病史及检查病人，包括详细的体格检查、神经系统检查和精神状况检查 2) 总住院医师或负责医师、病室主任检查病人，协助处理病人。 3）决定是否留陪人，由总住院医师决定。 4）签入院病人病情同意书。（告病情、可能诊断、治疗方案及可能的预后） 5）开长期医嘱、临时医嘱。 6）完成首次病志，8小时内完成。 7）评估患者自杀行为、自伤及冲动伤人行为。 8）书写交班记录本。 9）向护士交代重点观察项目。 10）无处方权的医师所有医嘱须总住院医师或主治医师签名 第二天处理 1、? 主任查房, 讨论诊治方案 2、? 追查常规检查结果，包括血细胞分析、尿常规、粪便常规, 肝肾功能全套、乙肝三对、葡萄糖测定，血E3A+CO2P，12导心电图检查。结果异常向上级医师汇报、处理。 3、? 完成入院记录(24小时内完成)。 4、? 记录上级医师查房意见，包括患者病情、精神状况检查、目前诊断、治疗方案等。