病历的书写基本规范培训讲座.ppt1.ppt

术后首次病程记录 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 术后必须有连续三天的病程记录，每日至少一次。 出院记录 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 出院记录必须有主治医师及以上技术职称人员查看病人及是否同意出院的意见及签名。 出院记录（格式） 年 月 日 时 分 出 院 记 录 姓名：性别：年龄： X线号： 病检号： 入院日期： 心电图号： B超号： 出院日期： 号： 号： 入院时情况： 入院诊断： 诊疗经过： 出院时情况： 出院诊断： 出院医嘱： ××医师：××× 死亡记录 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原