婴幼儿拔管powerpoint幻灯片.pptVIP

婴幼儿全身麻醉安全拔管体会 2012、3 随着医疗科技的进步，婴幼儿外科手术开展的越来越多，然而婴幼儿的自我控制能力较成人差，因此对麻醉的要求更高，麻醉中更应重视呼吸道管理。 婴幼儿麻醉可简单地分为气管插管及不气管插管两类。气管插管全身麻醉下进行外科手术时，气管导管可保证呼吸道通畅，减少呼吸道无效腔，便于呼吸管理及应用吸入麻醉药和肌松药，患儿的自主呼吸可以由呼吸机控制，患儿的机体耗氧得到充分的保障。 然而患儿的气管较为娇嫩，气道管理要求较高。临床上因患儿手术后气管拔管导致呛咳、喉水肿、支气管痉挛、哮喘、情绪烦躁、恶心呕吐、自行拔管、误吸及其他意外事件等并发症时有发生。但婴幼儿气管拔管最佳拔管时机选择，临床尚未形成统一的规定，给我们的临床工作带来一定的困扰。本次学习仅谈谈一些心得体会。 一、婴幼儿呼吸系统生理特点： 婴幼儿呼吸中枢调节能力差，易出现呼吸节律不齐，甚至呼吸暂停，尤以早产儿、新生儿明显。 1、婴幼儿头大、舌体大、颈部短、鼻腔较成人短，无鼻毛，后鼻道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，易于感染。 2、喉部呈漏斗状，喉头位置高，鼻腔、声门及环状软骨较狭窄，粘膜娇嫩且富含血管及淋巴组织，轻微炎症即可引起喉头狭窄，易发生呼吸道梗阻。 3、下呼吸道方面：气管、支气管较成人狭窄，软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用薄弱。细支气管无软骨，呼气时受压，可导致气体滞留，影响气体交换。婴幼儿的气道壁占小气道面积的30％，而成人仅为15％。 足月新生儿肺泡数仅为成人的8％，新生儿肺泡数约2500万，而成人肺泡数约3亿(2～6亿)。肺泡面积初生时28m2，8岁时32m2，至成人达75m2。因此，儿童较成人气体交换单位少。且肺泡小。成人肺泡间存在Kohn孔，儿童2岁以后才出现，故新生儿及婴儿无侧支通气。  4、婴幼儿胸廓短、呈桶状；肋骨水平位，肋间肌欠发达，不能在吸气时增加胸廓扩展。因胸部呼吸肌不发达，力量薄弱，主要靠膈呼吸，而膈呈横位，且位置较高，腹部较膨隆，纵隔在胸腔所占部位大，易引起呼吸抑制。加以胸腔较小而肺相对较大，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充分扩张、影响通气和换气。 由于婴儿胸壁柔软，很难抵抗胸腔内负压增加所造成的胸廓塌陷，因而肺的扩张受限制。膈肌和肋间肌中耐疲劳的肌纤维数量少，新生儿只有25％，3个月时亦只有40％，容易引起呼吸衰竭。 5、气道阻力与管道半径4次方成反比，由于管径细小，小儿气道阻力大于成人，婴儿更甚，在呼吸道梗阻时尤为明显。气管管径随发育而增大，阻力随年龄增大递减。 A、呼吸频率  B、不同年龄小儿的潮气量数值 C、肺通气功能 在单位时间内（1分钟）吸入或呼出的气量称为通气量，通气量的多少与呼吸频率和呼吸深浅幅度有关。正常婴幼儿通气量为3500-4000ml/min/m2。CO2排出量亦和成人相似。 正常婴幼儿肺通气功能 D、肺的顺应性 呼吸动力能通常以顺应性来表示。 小儿肺顺应性与气道阻力 上述特点使小儿容易发生呼吸道感染、气道狭窄、肺气肿、肺不张。并由于各项呼吸功能储备能力均较低，缺氧时其代偿呼吸量最多不超过正常的2、5倍，较易发生呼吸衰竭。 二、小儿拔管后容易出现的并发症： 1、喉痉挛 喉痉挛定义为喉部肌肉本身作用而引起的声门关闭。喉痉挛反射是一种由迷走神经介导的保护性反射，其作用在于防止异物进入气管与支气管。 喉痉挛为拔管后上呼吸道梗阻的最常见原因，尤其常见于小儿上气道手术后。例如扁桃腺切除术后发生率约为20%。一般认为，当麻醉深度过浅，不足以预防喉痉挛反射时，分泌物或血液刺激声带局部可引起喉痉挛。因此，在清醒与深麻醉状态之间的麻醉状态病人，气管拔管后最容易发生喉痉挛。 喉痉挛轻者可表现为轻微吸气性喘鸣，重者可出现完全性上呼吸道梗阻。尽管前者不属致命性发作，但是处理不当可迅速发展成后者。完全性上呼吸道梗阻表现为吸气性喘鸣消失，尤为重要的是这种“无声”性梗阻不能误认为临床表现改善。 利多卡因可用于防止婴幼儿拔管后的喉痉挛。拔管前1～2min，静注1～2mg/kg或直接在气管导管内喷洒适量可明显减少咳嗽及小儿喉痉挛发生率。或拔管前2～5min静注β-受体阻滞剂艾司洛尔1.5mg/kg亦可，该药具有起效快、持续时间短的优点。但是此时必须保证存在吞咽动作。 气管导管拔管后喉痉挛在明确病因、直接喉镜去除病因以及咽喉吸引前，必须给予紧急处理，可采取以下措施： （1）给予纯氧吸入，必要时纯氧正压通气，直至病人清醒，喉痉挛消失； （2）应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉，直至喉痉挛及其它反射消失。 必要时可给予短效肌松药，行气管内插管。一般认为，拔管后喉痉挛如SpO285%，必需进一步处理。另外可选用抗胆碱能药物阿托品，以减少腺体分泌，使口咽分泌物刺激减小。 2、喉水肿 喉水肿亦是小儿气管拔管后上呼吸道梗阻