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上海市社会保障卡申领（换领）登记表 登记号 2008年12月版 姓　名 性别 民族 出生日期 公民身份证号码 出 生 地 常住户口地址 申领卡类型 社保卡□ 敬老卡□ 其他□ 业务类型 申领□ 换领□ 联系方式 手机号码　　　　 　 区(县)　　　　街道(乡、镇)　　　　　　路　　　弄(村)　　 号　 室 邮编 固定电话号码 婚姻状况 未婚 □ 已婚 □ 丧偶 □ 离异 □ 配偶姓名 配 偶 公 民 身 份 号 码 个人状况 就业□ 单位名称 所属区县 就读□ 离休□ 退养□ 失业□ 无业□ 监护人 姓名 性别 与被监护人关系 监护人公民身份号码 照 像 指 纹 摄像和指纹采集点 区(县)　　　　　　　街道(乡、镇) 摄 像 日 期 年　　月　　日 操作员 指纹采集日期 年　　月　　日 操作员 申领人若是残疾人，请补充填报以下内容： 残疾状况 听语(聋哑)□ 视力(盲人)□ 肢体残疾□ 精神残疾□ 弱智□ 是否属于二等乙级以上革命