科技创新思源骨髓基金造血干细胞移植资助.docVIP

“思源骨髓基金”造血干细胞移植资助 申 请 表 患者姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 所在院校： 大学 学院/系 班 通信地址： 联系电话： 邮政编码： 户名（患者名字）： 开户银行： 患者银行卡或存折账号： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 “思源骨髓基金”造血干细胞移植资助申请表由中华思源工程扶贫基金会印制并负责解释； “思源骨髓基金”资助对象为HLA配型成功、拟进行非亲缘造血干细胞移植手术的、家境贫困的在校大学生血液病患者； 患者及家属需保证所有申报资料的真实性及完整性。对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，“思源骨髓基金”将不予资助。如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款； 本