近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位.PPT

（一）近曲小管 （二）髓袢降支细段 该段上皮细胞对水通透，对Na+和尿素不通透，尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。 （三）髓袢升支粗段 髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩 （四）远曲小管 （五）集合管 利尿作用：迅速、强大而短暂 (1)用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，抑制NaCl的重吸收 (2)使尿液的稀释功能受到抑制 (3)使尿液的浓缩功能受到抑制 (4)尿中H+及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。 (5)Cl- 的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱中毒。 (6)尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。 不良反应 1.水电解质紊乱 2.耳毒性 3.高尿酸血症 应避免与氨基糖苷类合用。 4.其他 药物联合应用 1.增加强心苷对心脏的毒性 2.与氨基糖苷类合用可加重耳毒性 3.与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性 4.与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血 5.与糖皮质激素合用易致低血钾 布美他尼 1.起效快、作用强、毒性低、用量小 2.扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。 3.排钾作用小于呋塞米 （二）中效利尿药－噻嗪类、噻嗪样利尿药 　 氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药。 噻嗪类利尿药 　 口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。 药理作用 1.利尿作用（中等强度利尿） (1)作用远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运系统 (2)影响尿的稀释功能而利尿 (3)不影响尿的浓缩过程 (4)轻度抑制碳酸酐酶，抑制Ｈ＋-Na+交换 2.降压作用 3.抗尿崩症 抗利尿作用机制 临床应用 1.水肿: 轻中度心源性水肿首选利尿药。 2.高血压 3.尿崩症 4.其他：高尿钙症和骨质疏松。 不良反应 1.电解质紊乱（低血钾、低血钠、低血氯） 2.高尿酸血症和高尿素氮血症（痛风患者慎用） 3.加重肾功能不全（禁用于严重肾功能不全者） 4.高血糖 5.脂质代谢紊乱 6.过敏反应 （三）弱效利尿药 留钾利尿药 1.螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小管远端和集合管。 2.氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断Na+通道，减少Na+的重吸收。 螺内酯 药动学 有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，极少从尿中排出。 作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。 作用机制 螺内酯结构与醛固酮相似，与醛固酮竞争受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进Na+和水的排出，减少K+的排出。 用途 利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利尿药合用。用于伴醛固酮升高的顽固性水肿。 不良反应 1.高血钾 2.胃肠道反应 3.中枢神经系统反应 4.性激素样作用 5.其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。 氨苯蝶啶、阿米洛利 作用和用途 1.作用于远曲小管远端及集合管上的Na+通道，阻滞Na+的再吸收，抑制K+-Na+交换，使Na+和水排出增加，同时伴有血钾升高。 2.单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。 不良反应 1.常见消化系统症状 2.长期服用可引起高血钾症 3.氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血。 乙酰唑胺 （acetazolamide） 作用及机制 1.作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，临床较少作为利尿药用。 2.抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压。用于青光眼和脑水肿的治疗。 临床应用原则 1.心源性水肿：轻、中度宜选用噻嗪类，重症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。 2.肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪 3.肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗效不佳时，合用噻嗪类或高效利尿药。 临床应用原则 1.急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿，但对伴有心源性休克的患者禁用。 2.急性肾衰竭：早期应用高效利尿药，通过利尿及增加肾血流量及流速而防止肾小管萎缩和坏死。 1.注射太快引起一过性头痛，头晕、视力模糊。 2.静注时切勿漏出血管外，否则可引起局部组织肿胀，严重时可致组织坏死。 竞争醛固酮受体或阻滞Na+通道，抑制K+- Na+ 交换 远曲小管 及集合管 螺内酯 氨苯喋啶 阿米洛利 抑制Na+ Cl- 共同转运系统 远曲小管近端 噻嗪类 吲哒帕胺 抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统 髓袢升支粗段 呋噻米 布美他尼 依他尼酸 机 制 主要作用部位 药物 * * 第二十四章 利尿药与脱水药 利尿药(diuretics)是一类作用于肾脏，减少肾小管对电解质(Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等)和水分的重吸收,促进其排除,