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常见心血管病症状的鉴别诊断思路 心内科 赵水平 心血管系统常见症状 ?胸痛 呼吸困难 晕厥 心悸 水肿 一、胸痛 部位 性质 程度 持续时间 放射部位 诱发和缓解因素 伴随症状 胸痛-常见临床症状 胸痛原因 ?胸骨、胸廓疾病 ?胸、肺疾病 ?心脏、血管疾病 ? 消化系统疾病 鉴别思路 ? ? ┌─心脏疾病 ┌─心血管性─┤ │ └─血管疾病 胸腔脏器疾病 │ │ ┌胸膜疾病 │ └─呼吸系统及其┼肺部疾病他胸腔脏 器性 └胸腔其他脏器疾病 │ 胸痛 │ ┌─皮肤肌肉神经疾病 ┌─胸壁疾病┤ │ │ ─骨骼及关节疾病 └非胸腔脏器疾病┤ │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病┤ └─全身性疾病 ? 全科医疗中胸痛患者的诊断(%) 急性胸痛(重要疾病) AMI 心绞痛 肺栓塞 主动脉夹层 急性心包炎 急性心肌炎 主动脉窦瘤破裂 ACS—缺血性胸痛 反复发作 持续时间短 劳力性 胸骨后 钝性疼 硝酸甘油有效 伴随症状 评价患者需要快速通道决策要点(1) 评价患者需要快速通道决策要点(2) 肺栓塞 胸痛发生率88％ 三种不同的征候群 1. 急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断肺动脉。表现为胸痛、咯血。 2．急性不明原因的呼吸困难 3．急性肺心病 体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音。 辅助检查 血气：低氧血症、低碳酸血症。 心电图：SIQIIITIII； II导联T波倒或V1－V4T波倒置。 胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。 心脏B超：右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。 螺旋CT：最有价值的方法。 D－二聚体：＞500?g／L。 主动脉夹层 部位变化的剧烈疼痛； A型夹层，可伴冠脉开口闭塞,常累及右冠脉引起下后壁心梗； 有时X线可见纵隔增宽； 新出现的主动脉瓣返流. 自发性气胸 呼吸困难是主要症状； 单侧疼痛，与呼吸运动有关； 听诊和胸部X线； 致胸痛的食管疾病 ?胃食管反流病---GERD ?弥漫性食管痉挛 ?贲门失弛缓 ?胡桃夹食管 ?食管裂孔疝 ?食管肿瘤 胸痛鉴别诊断(一） 1.心绞痛 2.其他心血管疾病 a. 缺血性胸痛 （1） 主动脉狭窄 （2） 肥厚性梗阻型心肌病 （3） 严重的高血压 （4） 主动脉返流 （5） 严重的右心室高压 （6） 严重贫血/低氧血症 b. 非缺血性胸痛 (1) 主动脉夹层 (2) 心包炎 (3) 二尖瓣脱垂 胸痛鉴别诊断(二） 3.胃肠道疾病 a.食道痉挛 b.食道返流 c.食道破裂 d.消化性溃疡 4.精神性胸痛 a. 焦虑 b. 抑郁 c. 心脏性精神病 d. 诈病 胸痛鉴别诊断(二） 5.神经肌肉骨骼肌性 a. 胸廓出口综合征 b. 颈椎/胸椎退行性病变 c. 肋骨软骨炎