快速心律失常的急救处理.pptVIP

* * * 快速心律失常的急诊处理 医院 心内科 快速心律失常处理程序 定义 　恶性心律失常（ Malignant ventricular arrhythmias ）是指在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常，也是一类需要紧急处理的心律失常。 1998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常 频率在230次/分以上的单形室速 心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰 多形性室速，发作时伴有晕厥 特发性室扑或室颤 急诊处理原则 ?原发疾病和诱因的治疗 ?终止心律失常：心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。 ?改善血流动力学状态：心律失常不容易立刻终止或反复发作，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转。 需要急诊处理的室性心律失常 室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该急诊处理。 心室颤动：按心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤 某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗 R-on-T型室早 1例患者静息状态下和发作室速时心电图 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图。 若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷 在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮 宽QRS心动过速的鉴别－Brugada 四步法 第一步：若胸导联V1至V6的QRS波群均无RS（包括rS、Rs）图形，则诊断为室速，不需进一步分析。其敏感性为21%，特异性100%。 宽QRS心动过速的鉴别－Brugada 四步法 第二步：胸导联有RS波，若任何一个胸导联R—S间期（从R波起点至S波最低点）大于100ms，则诊断为室速，也不必进一步分析。其敏感性为82%，特异性98%。 宽QRS心动过速的鉴别－Brugada 四步法 第三步：若发现有房室分离，则诊断为室速，亦不必进一步分析，其敏感性为82%，特异性98%。 宽QRS心动过速的鉴别－Brugada 四步法 第四步：（1）宽QRS波群心动过速为RBBB型时，V1呈R、qR、Rs，同时V6呈QS、或R/S小于1； （2）宽QRS波群心动过速为LBBB型时，V1或V2的R波宽度大于30ms，或R-S间期大于60ms，同时V6呈QR或QS，则诊断为室速。其敏感性为98.7%，特异性96.5%。 若上述四步均不符合，则诊断为室上速伴室内差传。 稳定的单形或多形室速处理程序 血流动力学稳定的单形室速 可首先进行药物治疗 ——应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滞剂 ——利多卡因终止室速相对疗效不好 ——有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复 多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 ——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂（未确定类） ——临时起搏 （未确定类） ——异丙肾上腺素（未确定类） ——利多卡因（未确定类） 多形性室速 不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普鲁卡因胺（Ⅱb）、索它洛尔（Ⅱb）、β-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类） 非持续性多形性室速：是由短-长-短周期触发 下图为电除颤终止室颤 室颤/无脉搏室速处理程序 抗心律失常药 胺碘酮： 适应症： ——除颤后的室颤/室速（Ⅱb） ——血流动力学稳定的室速、多形性室速、 未明确诊断的宽QRS心动过速（Ⅱb） ——特别适用于有心功能受损的病人 抗心律失常药 胺碘酮(阻断钾通道与延长复极)： 促心律失常作用少 负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注 维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分 每日总量可达2g 主要副作用是低血压和心动过缓 抗心律失常药 普鲁卡因胺（阻断快钠通道 减慢动作电位0相的上升速度，延长动作电位时限）： 适应症： ——