莆田涵江通门诊方案.doc

涵合管委〔2011〕1号 关于印发《莆田市涵江区新型农村合作医疗普通门诊 统筹总额预付试点工作实施方案》的通知 各乡镇、街道、管委会，各定点医疗机构： 现将《莆田市涵江区新型农村合作医疗普通门诊统筹总额预付试点工作实施方案》印发给你们，请遵照执行。 二〇一一年八月十五日 主题词：新农合 普通门诊 试点 实施方案 通知 抄送：市新型农村合作医疗领导小组办公室，区委办、人大办、 政府办、政协办、纪委办，区卫生局，区财政局，区审计局，区民政局，区计生局，区残联 莆田市涵江区新型农村合作医疗普通门诊 统筹总额预付试点工作实施方案 为认真贯彻落实《福建省人民政府办公厅转发卫生厅等部门关于巩固和发展新型农村合作医疗制度指导意见的通知》（闽政办〔2010〕2号）、《关于调整和完善莆田市2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（莆卫农〔2011〕76号）等文件精神，做好2011年新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）普通门诊统筹总额预付试点工作，结合我区新农合实际情况，特制定本实施方案。 一、指导思想 以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和省委、省政府《福建省深化医药卫生体制改革实施方案》为指导，贯彻“预防为主”的卫生工作方针，落实“公开、公平、服务、受益”的新农合目标要求，充分发挥新农合制度互助共济的作用，开展新农合普通门诊统筹工作。努力使参合农民“小病不出村，常见病不出镇”，从小病入手，不断扩大参合农民受益面，保障参合农民的健康和利益，促进新农合制度持续健康发展和平稳有序运行。 二、基本原则 总的原则是：基金独立、区级准入、镇村直报、费用控制。 1．基金独立。根据《福建省卫生厅《关于印发福建省新型农村合作医疗普通门诊统筹试点指导方案的通知》（闽卫农社〔2010〕63号）及《莆田市卫生局关于启动新型农村合作医疗普通门诊统筹试点工作的通知》（莆卫农函〔2010〕109号）文件要求，普通门诊统筹使用门诊统筹基金，门诊统筹基金占全年新农合筹资总量（已扣除风险基金和大病统筹基金后）的15%，普通门诊统筹基金占门诊统筹基金的65%。 门诊统筹基金按统筹基金总额（已扣除风险基金和大病统筹基金后）的15%提取，即：现行统筹标准230元/人·年（扣除风险基金和大病统筹基金15元后）的15%提取，为32元/人·年。分为：普通门诊统筹基金22元/人·年和特殊病种门诊补偿基金10元/人·年。 普通门诊统筹基金，即每参合22元/人·年，用于乡镇（街）卫生院、社区卫生服务中心和村级卫生所定点医疗机构普通门诊补偿。特殊病种门诊补偿基金每参合10元/人·年，用于全市统一规定的20个特殊病种门诊补偿。 2011年度暂不从门诊统筹基金中提取5%的风险调剂基金作为普通门诊的补充基金。各项基金所占比例原则上不予调整，但随着每年筹集资金标准和资金量的变化而调整。 2．区级准入。普通门诊统筹定点医疗机构必须达到机构、人员、设施、设备符合相关法规，管理规范，质量保证，业务量刻录清晰准确，服从新农合管理，近期无不良经营记录或行为。资格审批从严要求（村级普通门诊统筹定点具体标准参照附件1）。涵江区卫生局负责乡镇、社区以及村级普通门诊统筹定点资格的审批和对各乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行管理，各乡镇（街）卫生院、社区卫生服务中心受涵江区新农合管理中心委托负责村级门诊定点医疗机构日常监管工作。 3．镇村直报。目前普通门诊统筹试点工作在乡镇卫生院和社区卫生服务中心先开展、20%的村级卫生所逐步开展（村级定点医疗单位名单附后）。参合农民在乡镇卫生院、社区卫生服务中心接受门诊治疗时，接诊医疗机构在规定封顶线内可直接按照普通门诊统筹补偿比例给予报销补偿。封顶线以下可报，超过部分自费，实行统筹报销，不存在以家庭为单位的结余划转问题。 4．费用控制。对普通门诊定点医疗机构实行单次费用控制，预算“定额包干，超支不补”，对病人实行“按比例补偿，单次补偿设定限额”的方式，双向控制门诊费用的不合理增长，确保农民受益，力求基金平衡。 三、运行模式 1、运行模式采用总额预付，定额包干，按人头总额包干预付，即每半年预拨一次普通门诊统筹定点医疗机构按照该乡镇（街）。参合人数×人均补助预算标准（22元/人·年）预算乡镇（街）范围的普通门诊统筹总额。预算总额由涵江区新农合管理中心直接管理。乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生所普通门诊统筹补偿执行零起付线，补偿比例按40%、40%、40%计算。要对门诊费用进行控制，防止门诊费用不合理上涨或增长过快。乡镇卫生院、社区卫生服务中心单次门诊总费用不超过50元，村级不超过40元。门诊每天补偿费用不超过单次门诊封顶线，超过部分自付。 定点医疗机构 单次补偿 比例（%） 单次补偿封顶额（元） 单张处方限额（元