软件案例析之电子病历.doc

软件案例分析之电子病历 学号：041060220、041060229 姓名：潘诚、喻灵林 日期：2013_5_13 建设背景 2 电子病历需求分析 3 电子病历的技术实现 4 1、结构化描述 4 2、信息采集 4 3、存储体系 4 4、安全访问 5 5、模版设计 5 电子病历的难题和具体解决方案 5 病历编辑器问题 5 结构化存储 5 结构化的电子病历 5 结构化的电子病历的常用数据类型 6 支持图文、表格混排结构 6 结构化的电子病历的模版设计 6 结构化的电子病历的数据查询与更新 7 快速录入问题 7 支持图表功能 8 病历质量监控与操作内容规范 8 具体使用容易出现的问题 8 基本元素填写错误或者缺失 8 未能客观描述病情 8 法律问题 9 解决思路 9 建设背景 随着信息技术的迅速发展，信息系统在卫生医疗领域应用已经逐步深入到各个层面，对医院的临床管理、患者信息共享具有重要意义，电子病历系统应运而生，已经成为医院信息化建设的重要组成部分。 从市场的需求来看，全国各地医疗机构经历了多年电子病历的应用探索，目前急需一个全国统一的标准和规范来解决电子病历应用中关于集成、共享、交换、安全、管理等各种问题，推动我国电子病历的进一步发展。 主要是为医院内部电子病历的临床应用。从政策的要求来看，在医疗体制改革中，提出了三个基础。一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。同时对于临床路径要有效的进行管理和监控，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生协同，解决居民“看病难、看病贵”等社会焦点问题。 电子病历实质上是医疗过程的全面信息化。电子病历建设具有如下实践意义： 1、建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，提高医疗工作效率和质量。 2、提高医院管理水平，加强环节管理、事前监测管理；改变传统的终末式医疗管理。 3、电子病历实现病人诊疗信息共享和传递，避免重复检查等、节约医疗费用开支。 4、电子病历为宏观医疗管理服务，提供了丰富的原始数据库。用于指导管理政策的制定。 综上所述，电子病历系统建设是一项复杂的系统工程，涉及技术，政策，法律等各方面。在实践中不断使用新技术，通过IT人员与医务人员、医院管理者共同不懈地努力，逐步形成集成化的、标准化的、智能化的、结构化的电子病历系统。 电子病历需求分析 电子病历（EMR）应是临床信息系统的核心部分，是有关病人的健康和医护情况的终身电子信息。是病人完整的、集成的信息。电子病历不仅信息载体电子化、多媒体化，且提供超越纸质病历的服务功能。 电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。由于涉及医院的方方面面，具有高度复杂性，不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。它不是简单的将纸质病历计算机化，它与纸质病历相比也具有更多的优点。不是简单地将纸质病历记载的各项内容输入电脑，而是通过医院信息管理系统（HIS）和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起，在任何时间、任何地点收集病人的临床信息，不仅能记录病史、病程、诊疗情况等，还可以记录影像图片和声像动态，完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息，医生可以快速全面的了解病人病情。帮助医生快速工整的录入病历，减轻医生手写劳动。通过将一些常规的治疗方案输入计算机后，可以辅助住院医生制定治疗计划，并在医生的治疗与原定的治疗计划出现不相符时会发出报警提示医生，确保医生对病人的治疗方案的正常实施;它还能够给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等等功能，有助于提高医生的临床水平。特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，医务人员能实现异地远程会诊、异地随访，展开网上疑难病例讨论等，提供了快速、便捷、准确的病人资料。Char part--------指示生病部位 Char symptom-----------知识症状 Time lasttime-----------持续时间 以下省略 ｝ 在病历模版中就可以体现为 部位 症状 持续时间 时间单位 然后通过录入信息，确定之后就可以生成一份模版，提供给部位栏选择的元素应当是有限的，可以通过点击选择 结构化的电子病历的常用数据类型 SNOMED CT?是国际上广泛认可的术语标准。因此将SNOMED CT?作为电子病历结构化的数据模型。 面向对象的结构化模板。模板应根据需要设置多个层次，如下所示： 病历模板 病历子模板 嵌入式对象 元数据 其中元数据是不可拆分的SNOMED术语对象。嵌入式对象由元数据组成