机械通气病人的镇静目标.pptVIP

方法 收集ICU内128例机械通气镇静病人，随机分两组，一组采用间断镇静方法，对照组采用持续镇静 比较两组病人机械通气时间，ICU住院时间，并发症发生率 每日唤醒时需观察的指标 Harvey . Am J Crit Care , 1996 ; 5(1) : 7 - 16 Hooper VD ,etal. . Crit Care Nurs Clin North Am , 1997 , 9 ( 3 ) : 395 -410 镇静镇痛的撤离 中华医学会重症医学2006 年 拮抗剂 氟马西尼(flumazenil) 苯二氮卓类药物的拮抗剂 在长期苯二氮卓类药物治疗的病人中，不推荐常规应用苯二氮卓类的拮抗剂，如氟吗西尼 0.5mg的氟吗西尼就有诱导戒断症状和增加心肌耗氧量的风险 机械通气病人还需镇痛治疗 ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。 疼痛导致机体应激，进而出现心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加。 疼痛还可引起全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能障碍。 镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激 镇痛药物选择 阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药 曲马多 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) 乙酰氨基酚 局麻药物 布比卡因和罗哌卡因 药物 半衰期 活性代谢产 物（效应） 副反应 间断用药 持续用药量范围（常用） 芬太尼 1.5-6h 无代谢产物，无蓄积 大剂量时强直 0.35-1.5μg/kg, iv q0.5-1h 0.7-10μg/kg/h 氢吗啡酮 2-3h 无 10-30μg/kg, iv q1-2h 7-15μg/kg/h 吗啡 3-7h 有（特别在肝肾功能不全时） 组织胺释放 0.01-0.5 mg/kg 0.07-0.5mg/kg/h iv q1-2h 度冷丁 3-4h 有(神经兴奋特别在肾功能不全时) 不推荐 不推荐 雷米芬太尼 3-10min 无 0.6-15μg/kg/h 对乙基氨基酚 2h 325-650mg po q4-6h 避免4g/d 镇痛治疗 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级） 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级） 中华医学会重症医学2006 年 镇痛治疗 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼（C级） 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人（C级） 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级) 中华医学会重症医学2006 年 谵妄 ICU危重病人谵妄的发生率约为35-60% 但有66%的谵妄病人没有被诊断 Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the ICU. JAMA 2004; 291: 1753-62 机械通气病人发生谵妄后使病人住院时间及住院费用增加，死亡率增加 Eli EW et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the ICU. JAMA 2004; 291: 1753-62 Milbrandt EB et al. Costs Associated with Delirium in Mechanically Ventilated Patients. Crit Care Med 2004; 32: 955-962, 2004 谵妄治疗 氟哌啶醇 副作用为锥体外系症状(EPS) 剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险 镇静指南意见 躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物(C级) 使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化（B级） 中华医学会重症医学2006 年 镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护 呼吸功能 呼吸抑制----呼吸功能监测 咳嗽和排痰能力减弱----加强护理及呼吸治疗，预防肺部并发症 循环功能 低血压 心律失常 镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护 消化功能 阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘 代谢功能 大剂量吗啡可促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解，使血糖升高 高脂血症 肾功能 大剂量长时间输注氯羟安定可引起急性肾小管坏死 镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护 凝血功能 非甾体抗炎镇痛药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长 免疫功能 长期使用阿