电子病历开发应用交流.ppt

新农合病人“三合理”实时提醒 */146 出院回访平台 供应室管理系统 手术器械包追踪管理 内植物条码管理 内植物条码管理 卫生材料“三证”管理 卫生材料“三证”管理 6、未来工作计划 未来一段时间工作设想 对照标准完善电子病历，深化使用 CA论证，确保电子签名的法律有效性 无线网络覆盖建设（如何和3G网络融合） 与区域卫生信息化联通共建 数据安全、网络安全、平台整合…… 7、建议 7.1 进一步强化标准建设 目前卫生部已经出台了相关标准，并开始全国电子病历试点，建议： 广泛征求意见，尽快完善电子病历建设标准 组织对电子病历研发公司进行标准讨论和解析 组织专业人员对产品的标准遵从性进行评审实行电子病历产品市场准入 7.1 进一步强化标准建设 组织对电子病历应用单位专业人员进行标准讨论和解析，帮助提高电子病历的应用水平 江苏省《病历书写规范》中部分内容应结合电子病历试点工作进行重新修订 7.2 确保数据安全共享 加强电子病历安全管理和使用制度建设 加速推进电子签名建设 数据备份机制和信息系统灾备体系；异地备份 第三方存储（政府投资—纳入政府财政预算） 与区域卫生信息平台整合，实现区域范围内信息共享 7.3 为医疗管理服务 知识库支持：遵循循证医学原则，集中优势人力物力（在国家层面上组织科研攻关），研发权威性的知识库，如现有的合理用药软件 与临床路径实现有机整合，为规范诊疗行为，提高医疗质量提供保障 质控平台建设：依靠电子病历平台，注重终末质量监控的同时，加强环节质量监控；加强质量反馈平台建设； 数据挖掘：为科研教学服务 * * * * * * * * * * * * * * * * 死亡讨论记录 会诊记录 教学查房记录 出院记录 电子病历修改及日志 电子病历一旦提交保存，即实现有痕修改。修改内容、修改时间和修改医生均可追溯 支持 “三生”书写病历 病历归档 病历归档 归档病历不能修改 归档后的病历必须网上申请借阅、审批后方可调阅 */146 支持出院病历数据检索 院感上报平台 */146 电子病历质控 模板三级审核 电子病历质控---格式提醒 表单另立专页 电子病历质控---格式提醒 标题居中 */146 电子病历质控---格式提醒 医师签名 */146 首程8小时完成 电子病历质控---时间质控 */146 电子病历质控---时间质控 入院录24小时内完成 通过预设的智能引擎，保证同一病人同样信息一次采集，不同表单共享，确保各表单间数据的一致性 电子病历质控---智能引擎 术前小结、手术审批书、和手术记录三表单之间必须相互关联 电子病历质控---表单间质控 男性病人入院记录自动隐藏月经史、生育史和妇科体检内容 电子病历质控---内在质控 电子病历质控---表单查询 电子病历质控---手术分类查询 ICU智能评分系统 5.5 其它电子记录模块 PACS系统 内窥镜图文系统 超声图文系统 LIS 血库管理系统 交叉配血报告单 血液净化中心系统 透析记录单 脑卒中病人信息库 支持未挂号病人（绿色通道病人） 先就诊再挂号缴费 诊间质控 门诊病历质控 每张处方不超过5个药品 门诊禁止超范围使用 急诊超范围使用，需值班主任审核批准 抗生素分级管理 规范门诊处方格式 支持医生开立、停止、取消医嘱 5.2 住院病人电子医嘱 */146 颜色显示医嘱执行状态 同一病人医嘱复制 */146 支持基于模板的成套医嘱的输入，模板制作方便灵活 整理医嘱集中打印 */146 准确记录医嘱的执行人和执行时间 医嘱单支持“通用名+商品名”打印 医嘱单支持“通用名+商品名”打印 */146 医保政策实时提醒 医嘱质控 抗菌药物管理平台 5.3 临床路径 临床路径示意图 患者入院，病区收治 医生判断是否进入临床路径 产生诊断或手术名称 标准临床路径医嘱模板 出院 记录变异原因，退出临床路径 是 记录变化原因，继续临床路径 病情变化 变化原因分析，完善临床路径 病情重大变化 变异原因分析，完善临床路径 按非临床路径诊治 否 自动导入 给病人做标记，并对应相应的临床路径 临床路径模板制作 医嘱类临床路径导入 医嘱类临床路径导入 临床路径变异原因 电子病历--入院录 5.4 住院病人电子病历 专科表格式病历 病 程 记 录 电子病历与LIS、PACS、超声、内镜等系统进行集成，在电子病历中可直接调用病人化验结果、放射、超声、胃镜等的报告 电子病历与LIS、PACS、超声、内镜等系统进行集成，在电子病历中可直接调用病人化验结果、放射、超声、胃镜等的报告 手术审批书 手 术 记 录 特殊检查、 治疗同意书 分娩同意书 产后记录 死亡记录 * * 电子病历开发、应用情况经验交流 江苏省苏北人民