硬-腰联合麻醉在髋关节置换术中的应用.pptVIP

硬—腰联合麻醉在髋关节置换术中的应用 泉州市正骨医院 庄 严 临床资料 麻醉方法与监测 术前半小时肌注苯巴比妥钠80~100mg,阿托品0.3~0.5mg，入室后建立静脉通道，上UT4000F-Pro（深圳金科威）监护仪，并在麻醉前半小时快速输入平衡液500ml（肺心病病人除外）。 取侧位膝胸卧位，取L3—5间隙中的单个间隙行针内针法联合穿刺。硬膜外穿刺成功后斜面向头端，从针内置入细的腰穿针送达蛛网膜下腔，腰穿针口处有清亮的脑脊液缓慢滴出或以注射器回抽有脑脊液后，腰穿针口钭面向头端，腰麻药以0.75%盐酸布比卡因1.5—2ml加脑脊液1.5---2ml稀释后，以5—6秒钟时间注射完毕。退出腰穿针后送入硬膜外导管，留置导管3.5---4cm.固定好后改为平卧位。 麻醉方法与监测 从蛛网膜下腔给药后10分钟，用针刺法测定麻醉感觉平面，均在T8以下，只有极少数病例平面在T11以下，因肌松不够需辅以硬膜外来扩大麻醉平面，以满足对麻醉要求高标准的外科医生需要。硬膜外给药用1.6%盐酸利多卡因+0.2%地卡因+盐酸肾上腺素1/20万，首次3ml,然后根据手术需要追加3—5ml即可满足手术需求。 术中常规进行无创血压(NIBP)、心电(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)、呼吸频率（RR），个例病人根据病情需要给予行直接动脉测压（有创）和中心静脉压（CVP）测定。术中常规用可控氧浓度面罩给氧。 结果 8例病人蛛网膜下腔给结药后6—10钟血压比基础血压下降15—20%，经快速补液和麻黄素10—15mg静注后短时间内纠正。 除9例因麻醉平面较低或因手术时间超过2.5小时，需经硬膜外导管给药外，其余病例均只在蛛网膜下腔麻醉下即可完成手术。 留置硬膜外导管的目的更主要的是为术后镇痛（PCEA）之需要。但是术中扩髓和髓腔注入骨水泥及假体时，血压与术前比有显著下降。老年病人需适当给予血管活性药物调节。 全部病例痊愈出院，本组无死亡病例。 讨 论 硬腰联合麻醉吸取了两种麻醉的优点。 腰麻以起效快、麻醉效果确切，肌松满意而受临床麻醉医生的偏爱。 联合麻醉阻滞作用时间不受限制，可完成长时间的手术，局麻药用量少，通常只为硬膜外阻滞时局麻药用量的1/3，血浆中局麻药浓度较低，大大地减少了局麻药中毒的发生率，并可行术后硬膜外病人自控镇痛（1） 。 并发症少，最常出现的就是低血压，但由于病人在实施脊麻之前已快速补液扩充血容量，只需给少量的麻黄素（10—15mg）即可纠正。再则作者脊麻使用的药物为等比重液，其麻醉平面在确定穿刺点后，与病人身长、麻醉药本身的性能、剂量、浓度、容量、注射速度、针尖斜面方向有密切关系（2）。 但在局麻药配制的方法、剂量、容积和穿刺间隙已确定后，等比重药液脊麻平面实际上取决于注药速度和针口斜面。在众多临床观察中总结的经验，作者认为麻醉平面还是可以较理想地控制。 因此硬腰联合麻醉在老年人的髋关节置换手术中应用还是一种安全可靠的麻醉方法方式，比单一硬膜外麻醉更具有优点。 在麻醉管理过程中应注意以下问题 当手术时肌松不太满意或手术时间过长平面消退时，硬膜外给药应小量分次慢推，以免造成平面扩散过快、过广，造成血流动力学的严重不稳定和呼吸抑制。 硬膜外给药应避免与扩髓时间重叠，防止加重低血压。术中血压与术前比较有明显下降者，应考虑血容量不足或是脂肪栓塞。本组大多为老年人，术前或多或少存在不同程度上的心肺疾患，一旦发生脂肪栓塞可进一步加重心肺疾患，严重者可导致患者死亡。尽管观察的栓塞高峰是在植入假体时，但也有文献报到在准备髋臼骨床及植入时，经食道超声心动图发现有通过心房的栓子。这提示了在扩髓、挫髓腔及将假体植入时，髓腔内碎片等可挤入骨静脉。尤其是骨水泥型全髋关节置换术时产生的髓内压力据报到可达500mmHg以上。在此阶段要严密观察病情变化，及时纠正栓塞产生的不良影响。 在麻醉管理过程中应注意以下问题 有条件的应给予做术后镇痛（PCEA），PCEA经临床广泛应用证明其止痛效果可靠持续时间长。且作用范围局限，对全身影响相对较小。同时有许多的优点：镇痛药的使用能真正做到及时、迅速、基本解决对镇痛药个体差异的需求。有利于病人在不同时刻，不同疼痛强度下获得最佳镇痛效果。有利于病人维持机体生理功能的稳定。有利于病人充分配合治疗，有利于病人咳嗽排痰，促进早日康复，同时显著减轻医护人员的工作量（3）。术后镇痛可减少深静脉栓塞率，可能是由于静脉扩张有利于血液循环，有效的止痛使患者早期可进行下肢锻炼，促进静脉回流增加而起作用。 参考文献 杭燕南，庄心良等《当代麻醉学》上海科学技术出版社，2002.8第一版P939. 刘俊杰，赵俊《现代麻醉学》人民卫生出版社，2000.8第二版P636. 刘俊杰，赵俊《现代麻醉学》人