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硬脑膜外血肿病案分析 21021 独栋栋 案例 女性患者段某，67岁，不慎摔伤头部，伤后呼之不应，对疼痛刺激反应存在，伴恶心呕吐四次，呕吐物为胃内容物，半小时后送往医院，入院时 T36.5℃，P67次/分，R18次/分，BP150/80mmHg。呼之能应，查体合作，对疼痛刺激反应敏感，语言对答如流，诉右额颞部及后枕部胀痛激烈难忍，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，约30分钟后病人 再次出现呼之不应，查体不合作，对疼痛刺激反应减弱，右侧瞳孔直径4mm，左侧瞳孔直径仍2.5mm，对光反射存在，P54次/分，R16次/分，BP170/70mmHg，spo290％，急查CT显示：右侧额颞叶硬膜外血肿，后枕部血肿，约10ml，脑挫裂伤。入院后积极行术前准备，急诊在全麻行颅内血肿清除加去骨瓣减压术，术后头部置有硬膜外、硬膜下引流管各一根，胃管、尿管各一根。神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射减弱，术后第二天血氧饱和度维持在90％—93％，已行气管切开，给予脱水、抗炎、止血、抗癫痫、营养脑神经、促醒、静脉营养等综合药物治疗，严密观察病情变化。 病理生理 　或更短时间内出现症状；少数由静脉窦或板障出血形成的形成机制：与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的出血。血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，在硬脑膜与颅骨分离过程中，可又撕破一些小血管，使血肿更加增大。由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离，颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧，所以硬脑膜外血肿一般多见于颅盖部。引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，可因出血速度、代偿机能、原发性脑损伤的轻重等而异，一般成人幕上达20ml以上，幕下达10ml时，即有可能引起，绝大多数周急性型。出血来源以脑膜中动脉最常见，其主干或前支的出血速度快，可在6—12小时血肿出现症状可较迟，可表现为亚急性或慢性型。血肿最常发生于颞区，多数为单个血肿，少数可为多个，位于一侧或两侧大脑半球，或位于小脑幕上下 图片1 2 3 问题3 对段某的伤情观察中最重要的是什么？如何对她进行病情观察判断？ 首先1 硬脑膜外血肿？ 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间的血肿 。 病因 1 因头部遭受外力直接打击，产生颅骨骨折或颅骨局部变形而造成血管损伤出血所致。 2 硬脑膜外血肿在颅内血肿中比较常见。血肿位于颅骨内壁和硬脑膜之间，由脑膜血管，静脉窦和板障血管的破裂而引起。好发于额、顶、颞部，绝大多数的硬膜外血肿伴有颅骨骨折。 症状体征 1意识 2 瞳孔改变 小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵址受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝；随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大 3 锥体束征 一侧肢体肌力减退 去大脑强直为脑疝晚期表现 4生命体征 常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。由于颞区的血肿大都先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才发生；额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，可表现为一旦有了意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生。 其他：昏迷前有头痛、烦躁不安、呕吐、遗尿和癫痫等 诊断依据 1、幕上硬膜外血肿：①随血肿增大，患者头痛加重、呕吐、烦躁，意识逐渐由清醒而再次陷入昏迷，即伤后有一中间清醒期。②在血肿对侧出现迟发性定位体征。③血压升高，脉缓有力，呼吸深而慢。④多数可有一例瞳孔散大，对光反应迟钝或消失。⑤CT检查可见硬膜下血肿的部位及大小范围。 　 　2、后颅窝硬膜外血肿：缺乏典型临床表现。①头痛剧烈，频繁呕吐。②意识恶化后，常缺乏瞳孔改变。③血压急剧升高，呼吸障碍出现早且显著。④血肿发展缓慢者可出现小脑体征如患侧共济失调、水平眼球震田等。⑤CT检查发现血肿在后颅窝处 回答1 意识 头伤后发生短暂昏迷，醒后出现颅内压增高症状再次发生昏迷(中间清醒期 ) 瞳孔 可先缩小，对光反应迟钝；随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大 （一大一小） 回答2 1 意识障碍 2 生命体征 3 辅助检查 CT是检查该病的最好方法 谢谢 The end !!!