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建设项目环境影响评价现场调查表 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 联系电话 传 真 通讯地址 /（见营业执照） 建设地点 /（见营业执照） 立项审批单位 批准文号 建设性质 新建 改扩建 补办 行业类别及代码 占地面积 m2 绿化面积 m2 预投产日期: 年 月 总投资 万元 环保投资 万元 年销售额 万元 表一：主要技术经济指标一览表 序号 项目名称 单位 数量 备注 （一） 产品 1 2 3 （二） 年操作时间 h/d ______d/a；_____班制 （三） 劳动定员 人 住宿___人；就餐___人 表二：主要原辅材料、能源消耗一览表 序号 原辅材料名称 单位 数量 来源 1 2 3 4 5 6 7 8 水 m3/a 9 电 万k·Wh/a 10 气（蒸汽） 表三：主要设备一览表 序号 设备名称 单位 数量 备注（型号） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 附图一：项目生产工艺流程（空白处不够，请在附页绘制）： 表四：项目组成情况一览表 工程类别 项目名称 项 目 内 容 主体工程 生产车间 占地面积： 建筑面积： 用途： 仓库 辅助工程 办公楼（室） 配电室 厕所 公用工程 供水 供电 环保工程 废水处理 废气处理 固体废物 噪声处理 附图二：项目平面布置图及四周敏感保护目标图： 业主需要提供资料清单： 1、环境影响评价执行标准； 2、项目可行性研究报告（矿山项目开发利用方案、公路项目初步设计方案）； 3、项目总平面图； 4、土地利用规划材料、土地产权证或土地租赁合同； 5、取水证明、污水处理单位同意进厂处理的证明（场址附近有污水管网）； 6、危险废物处置证明（项目产生危险废物）； 7、规划材料：项目所在城市（镇、村）规划，项目规划审批意见或规划红线图； 8、水土保持方案； 9、（采矿项目）扩界方案、土地复垦方案、采矿许可证、安全生产许可证； 10、生态功能区符合性材料：项目所在生态功能区（自然保护区、风景名胜区、文物保护区等）区划；生态功能区管理部门同意该项目建设的意见。附：资料补充区 第1页，共4页