混合痔460例手术治疗体会.doc

混合痔460例手术治疗体会【摘要】 目的 观察460例混合痔开放手术的效果，总结实施Milligan-Morgan手术治疗混合痔的经验教训。方法 460例混合痔患者实施Milligan-Morgan手术，采用椎管内麻醉，术前清肠，术后予以PCEA镇痛，坐浴，复方角菜酸酯栓换药并坚持扩肛。结果 460例患者全部治愈，无肛门失禁，黏膜脱垂，最长随访5年，痔无复发。手术出现各种并发症19例，均经手术或非手术治疗治愈。结论 以Milligan-Morgan手术为基础的混合痔开放性手术，仍是基层医院治疗混合痔的一种疗效可靠，复发率低，根治效果理想，在操作细节上做出一些改进，经过精细的术前准备和规范有序的术后处理，可以降低各种并发症的发生。 【关键词】 混合痔； 手术治疗 混合痔是肛肠科最常见的疾病，是在同一部位内痔和外痔联合形成的痔，由齿状线上下相邻部位的痔内静脉和痔外静脉丛及其吻合支静脉曲张所引起，跨越齿状线，上部为黏膜覆盖，下部为皮肤覆盖。当混合痔出现严重的便血，痔块脱垂或嵌顿，严重水肿疼痛或伴有血栓形成，严重影响患者正常生活时需要手术治疗［1］。混合痔手术分为闭合型和开放型及半闭合型，各有利弊［2］。本组患者采用传统的Milligan-Morgan法（MMH法）即外剥内扎法，取得了很好的疗效，也有一些经验教训，现总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本科2004～2010年共手术治疗混合痔患者460例，其中男188例，女272例，年龄20～82岁，平均51岁，病程3～40年。其中环状混合痔98例，合并慢性失血性贫血者8例，急性出血者20例，合并血栓性外痔者26例，内痔嵌顿者19例，合并肛周感染的35例，急诊手术65例。Ⅲ度及以上的混合痔占90%。 1.2 手术方法 1.2.1 术前准备 术前1晚进流食，术前凌晨服用聚乙二醇口服液，并分次饮水3000 ml，直至排空宿便，术前肥皂水清洁洗肠。 1.2.2 麻醉 绝大部分采用腰硬联合的椎管内麻醉。有腰椎外伤骨折或高龄患者腰椎间隙融合和凝血机制明显异常者，采用局麻或静脉复合麻醉。 1.2.3 手术方法 麻醉成功后患者取膀胱截石位，肛门松弛后用手法扩张肛门，检查痔核的部位、数量及大小。手术采用MMH法。具体操作步骤：用Alice钳提起混合痔外痔部分，向外牵拉暴露内痔部分，在痔块基底部两侧皮肤用小剪刀做尖端向外的“V”形切口，用剪刀以钝锐结合的方法分离外痔部分静脉丛，沿外痔静脉丛和内括约肌之间向上分离，并将痔块两侧黏膜切开少许，充分显露痔块蒂部和内括约肌下缘，直至齿状线上约0.5 cm，于内痔蒂部用弯血管钳钳夹，用7号丝线紧贴血管钳缝扎两道后，于距结扎线约0.5 cm处剪除痔块。在切除3点、7点、11点的三个母痔之间时要保留一段正常皮肤和黏膜作为皮桥，且内痔结扎位要有错落，不在同一水平面上，以免皮肤愈合形成瘢痕后发生肛门狭窄，皮肤伤口不缝合。术毕肛管内填入无菌油纱布卷，创面用可吸收数字纱布覆盖止血。环状外痔切除后，皮桥往往呈弓形突起，将两切口间外痔组织横形切除一部分后用2号可吸收线间断缝合，进行肛门成型术，减少术后肛周皮赘的形成。 1.2.4 术后处理 行椎管内麻醉，常规留置导尿管24 h，术后PCEA镇痛48 h，术后6 h开始进流食，术后2 d拔除肛管内的油纱布卷，每日便后予皮肤康洗液（1:500）坐浴后换药，肛门内填入复方角菜酸酯栓。术后3 d天开始换药时用手指扩肛。术后7～10 d结扎线自行脱落，12～14 d创面完全愈合。环状混合痔和合并肛周感染的患者，术后常规使用抗生素72 h。 2 结果 术后460例患者全部治愈，最长随访5年，无肛门失禁，黏膜脱垂，痔复发，排便困难等并发症。术后出现并发症19例，其中术中出现大出血的2例，术后大出血的1例，术后肛门狭窄2例；此外术后出现肛周皮赘14例，主要出现在环状混合痔术后的患者，不影响排便功能，但有时感觉肛周瘙痒，均在局麻下将皮赘梭形切除后治愈。 3 讨论 目前治疗混合痔的手术方式多种多样，从传统的外剥内扎术（MMH手术）到最近流行的吻合器痔上黏膜环切术（PPH技术）都各有优缺点，各有各的并发症，但各种术式无外乎都是为了追求缩短疗程，减轻患者痛苦，减少并发症，保护肛门生理功能。PPH技术虽然住院时间短，痛苦较少但只做了黏膜环切术，单纯的PPH技术也没有很好的解决外痔部分，且费用较高，在基层医院患者难以接受，难以开展，远期疗效还有待临床观察［2］。而传统的MMH手术具有手术操作简单，不需要特殊器械，不需要特殊培训，容易掌握而为广大基层医师所接受。 本组病例采用的MMH手术，最早由Miles在1919年提出。1937年英国圣Milligan和Morgan