磺胺类药物及其增效剂临床使用价值.doc

磺胺类药物及其增效剂临床使用价值磺胺类药物抗菌谱广，对多种革兰阴性菌均有抑制作用，而且应用范围较广，在临床上占有较重要的地位。常用的有：作用于全身的磺胺嘧啶(SD)及磺胺甲基异恶唑(SMZ)等；作用于肠道的磺胺脒(SG)及肽磺噻唑(PST)等；治疗溃疡性结肠炎的柳氮磺吡啶；外用的磺胺醋酰钠(SC)、磺胺嘧啶银(SD-Ag)及磺胺米隆等。该类药物的抗菌作用比较弱，但作为广谱抗菌药，有其应用价值。由于它可产生明显的肾毒性(老年患者尤甚)及骨髓抑制、皮疹等，故目前作用于全身的复方制剂只有复方新诺明(SMZ+TMP)、增效联磺(SD+SMZ+MP)还广泛用于临床。二者的半衰期是SD17小时，SMZ为11小时，故二者都只须1日服用2次，短期服药时只须多饮水即可。服药时间超过3天或流脑治疗需加量服药时，则应伴服碳酸氢钠，以利安全。如重症流脑需输注SD时，稀释液应采用生理盐水，稀释量应＜200ml，以便在2小时内输完，以免在空气影响下析出SD结晶。? 磺胺类药物的应用? 用于全身感染的磺胺药，口服后迅速在小肠上段被吸收，一般经2～4小时血中浓度达到高峰，长效磺胺较慢，为4～6小时左右。用于肠道感染的磺胺药，口服难以吸收，在肠道内保持较高浓度而发挥抑菌作用。? 细菌对磺胺药较易产生抗药性，当剂量、疗程不足时更易发生。其中以葡萄球菌最易产生，其次为痢疾杆菌、大肠杆菌、肺炎球菌和链球菌。各种磺胺药间有交叉抗药性，当磺胺药与甲氧苄胺嘧啶（TMP）合用时，不仅使前者的抗菌作用增强，而且还可减少或延缓抗药性的发生。? 临床上治疗流行性脑脊髓膜炎，磺胺嘧啶(SD)为首选，其次可选磺胺甲基异恶唑(SMZ)或SMZ+TMP。预防用药可选用磺胺甲氧吡嗪(SMPZ)、磺胺邻二甲氧嘧啶(SDM)。? 治疗一般性的全身感染，如溶血性链球菌感染(丹毒、扁桃体炎、中耳炎、咽炎等)，肺炎球菌引起的大叶性肺炎，葡萄球菌引起的疖肿，可选用SD、SMZ或SMZ+TMP等。? 对于泌尿道感染，例如由大肠杆菌、变形杆菌等引起的肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等可选用磺胺异恶唑、磺胺间甲氧嘧啶(SIZ、SMM)，因其乙酰化率低，排泄较快、尿中原形药达80%～90%，且溶解度大，在尿中不易析出结晶，也可用SMZ+TMP。? 对于肠道感染，如肠炎、菌痢等，可用磺胺脒、酞磺胺噻唑、琥磺噻唑(SG、PST、SST)，后两者极少吸收，不良反应少见，疗效也优于SG。近年来，由于抗药菌株的增多，对于肠道感染，磺胺药已不作为首选，但SMZ+TMP对菌痢有较好疗效。? 对于局部感染外用药，磺胺酯酰钠(SA)疗效较好。它在水中的溶解度较大，其钠盐接近中性，对组织刺激性很小；常用10%～30%溶液滴眼治疗结膜炎、沙眼等。灼伤感染和创面感染可用甲磺灭脓(SML)，该药对于绿脓杆菌作用较强，在坏死组织及脓液中仍有效。缺点是应用时局部有疼痛、烧灼感。磺胺嘧啶银SD-Ag(烧伤宁)抗菌效力较SML强，且有收敛作用，而无明显刺激性，适用于烧伤、烫伤的创面感染。? 根据磺胺类药物的作用机制，在应用磺胺类药物时应注意：①PABA对乙氢叶酸合成酶的亲合力比磺胺类药强约万倍，所以使用磺胺类药时，要菌剂须加倍， 保证足够的剂量和疗程，使血药浓度达到有效抑菌浓度。②脓液和坏死组织中含有大量的PABA，可减弱磺胺类药物的抑菌作用，矿应注意排脓和清洗。③局部麻醉药普鲁卡因等在体内水解产生PABA，也可减弱磺胺类药物的疗效，所以应用时应加以注意，但磺胺米隆除外。④人体细胞能够利用外源性叶酸，因此磺胺类药对人体毒性小。⑤不需叶酸或能利用现成叶酸的细菌对磺胺类药不敏感。⑥细菌对各类磺胺药有交叉耐药性。? 而磺胺增效剂，即TMP其本身就具有较强的抗菌作用，单用易引起细菌耐药性，最初发现能增强磺胺药的作用，故称磺胺增效剂，后来进一步证明与某些抗生素合用也增效，故称抗菌增效剂。? TMP的抗菌机制是抑制乙氢叶酸还原酶，使乙氢叶酸不能还原成四氢叶酸，从而阻止细菌的核酸合成与磺胺药合用，可使细菌的叶酸合成代谢遭受双重的阻断，增强磺胺药物抗菌作用达数倍甚至数十倍，对某些菌呈杀菌作用。同时二药合用可减少耐药菌株的发生，甚至对已耐药的菌株也可抑制。所以，应极力主张生产推广含有 TMP的复方磺胺制剂，以及其他抗生素与TMP组成的复方制剂，以达到很好的临床治疗效果。而且磺胺类药物的价格便宜，便于应用，在没有抗药菌株的前提下，其效价与其他抗生素相当，甚至更高，又避免了某些抗生素引起的肠道菌群失调的不良反应。另外 ， 对治疗急性单纯性尿道感染可作为首选药之一。? 有关化合物发展的衍变? 由磺胺发展而来的其他类型的衍生物，临床屡见不鲜，如砜类化合物氟苯砜能抑制结核杆菌的生长，用于麻风病的治