移植肌皮瓣缺血再灌注损伤及保护措施探究进展.docVIP

移植肌皮瓣缺血再灌注损伤及保护措施探究进展肌皮瓣移植是整形外科常见的临床应用广泛的修复重建方法之一，它能有效修复组织(器官)缺损、促进组织(器官)再生，重建功能、改善外形，最大限度地使结构、功能和形态完美结合。肌皮瓣能否成活直接关系到手术的成败，但在肌皮瓣移植过程中发生的缺血再灌注(Ischemia/Reperfusion，I/R)损伤是影响移植肌皮瓣存活的重要因素。如何提高游离皮瓣移植的成活率仍是整形外科研究的一个重要课题。本文就移植肌皮瓣缺血再灌注损伤及保护措施的研究进展综述如下。 1　移植肌皮瓣缺血再灌注损伤的机理 在大多数情况下，移植肌皮瓣能耐受短期的缺血再灌注损伤。当缺血时间超过正常组织的耐受限度时，肌皮瓣的缺血坏死率将明显增加。肌皮瓣的缺血损伤分为末梢肌皮瓣损伤和全肌皮瓣损伤。末梢肌皮瓣损伤是指由于肌皮瓣的长径超出皮瓣蒂血供的支持范围引起的损伤。全肌皮瓣损伤是指动脉或静脉腔内或腔外阻塞引起的整个肌皮瓣的损伤。随着技术的进步，对血管解剖的深入了解，临床上能形成有良好血供的肌皮瓣，使末梢型肌皮瓣缺血损伤少见。目前缺血性肌皮瓣损伤都是动脉或静脉源性的全肌皮瓣损伤。涉及的主要因素如下： 1．1　缺血：任何能引起肌皮瓣循环障碍的因素均能引起缺血再灌注损伤。技术缺陷、受区血管选择失误、受区或供区血管的原发疾病，机体的疾病均可导致肌皮瓣损伤。缺血是损伤的先决条件，缺血导致缺氧和无氧代谢途径的激活，缺氧和细胞能量的缺乏引起各种生化改变，包括胞浆代谢的异常和细胞膜转运功能的障碍，细胞内钙离子显著增加，钙离子作为第二信使激活各种重要蛋白酶产生多种炎性介质，导致组织损伤。 细胞代谢越旺盛对能量的依赖性越强，骨骼肌代谢旺盛，其缺血耐受性较皮肤差。实验研究发现肌皮瓣长时间的缺血可以引起肌肉的完全坏死，但皮肤层却存活良好。Louishl认为肌皮瓣临界缺血时间(CIT50)为9～10h，当超过临界缺血时间(CIT50)时，肌皮瓣坏死率将大大增加。Hiroshi报道游离肌皮瓣在常温下保存2h全部存活，保存4h部分存活，到6h则全部坏死。24h水肿达到高峰，也就大大增加了全皮瓣坏死的可能。 1．2 炎性介质：再灌注时，重新恢复的血供激发了活性氧化介质的产生，活性氧化介质可以引起内皮细胞肿胀和毛细血管通透性增加。活性氧化介质包括氧自由基，H2O2，OH-及各种前炎性介质，包括血小板活化因子(PAF)和十二烷类的化合物：白三烯(LT)，血栓素(TXA)，前列腺素(PG)。其中，PAF，LTB4，TX起主要作用。缺血时内皮细胞、肥大细胞、单核细胞、中性粒细胞及血小板均能产生LTB4、TXA2。 1．2．1 PAF：PAF能刺激血小板的聚集，粒细胞的聚集和活化，增加血管通透性，调节细胞因子的产生。Stotland发现猪背阔肌肌皮瓣缺血再灌注后，PAF在不同的组织中表达没有明显不同。而在再灌注前从静脉途径给予PAF拮抗剂(L―659989)，肌皮瓣的存活率从19.7％提高到48.3％，皮瓣的存活率从42.0％提高到49.8％。认为特异的PAF拮抗剂(L-659989)通过抑制中性粒细胞释放的PAF的活性，提高肌皮瓣的存活率。 1．2．2 LTB4：LTB4具有化学趋化性，使中性粒细胞粘附血管内皮并游出，释放氧自由基和蛋白水解酶。LTB4还通过激活中性粒细胞表面的CDU/CD18受体，使中性粒细胞粘附内皮细胞。Kirschner运用猪的腹直肌肌皮瓣进行研究，予以LTB4受体拮抗剂SC-41930预处理后，肌皮瓣组织中每25高倍镜下的中性粒细胞数较对照组明显减少，肌肉梗死面积也明显减少，从而说明LTB4在中性粒细胞介导的肌皮瓣缺血再灌注导致的损伤中起关键作用。 1．2．3 TXA2：TXA2能诱导中性粒细胞释放氧化反应介质(ROIs)，通过调节CDU/CD18的活性引起粒细胞的渗出。TXA2还具有收缩血管和聚集血小板的作用，从而在再灌注时阻碍了血管循环的恢复。 1．2．4　中性粒细胞：在缺血阶段，最先激活的是中性粒细胞，它由TXA2、LTB4、补体C5a等趋化因子激活。它们能通过调节粒细胞表面的CD18受体，影响粒细胞的粘附性。在缺血再灌注时，由于血管损伤和炎症刺激，粒细胞被激活并被粘附在受伤的血管内壁上。粒细胞和内皮细胞的粘附分为两个阶段：①早期的内皮细胞依赖性粘附：主要激活粒细胞表面的CDU/CD18受体，并通过内皮细胞膜表达的GMP-140(粘附分子的一种)、PAF及它们各自的粒细胞受体的相互作用。这一阶段在5～10min达到高峰，持续30～45min；②后期的内皮细胞依赖性粘附：出现在缺血4～6h，持续24h。通过新转录合成的细胞因子TNF、IL-1刺激内皮细胞，合成和表达内皮细胞一粒细胞粘附分子