类风湿关节炎重在早期诊断.docVIP

类风湿关节炎重在早期诊断关键词 类风湿关节炎 早期诊断 临床诊断 对类风湿性关节炎的诊断目前应用最多的仍是1987年美国风湿病学会(ARA)提出的标准[1] ，凡具备以下4项者即可诊断:①3个或3个以上关节肿胀至少6周；②关节炎症对称性；③每日晨僵持续1小时以上，时间超过6周；④腕、掌指、近端指间关节肿胀超过6周；⑤X线检查符合类风湿关节炎改变；⑥血清类风湿因子阳性；⑦皮下结节。根据一般观察，以上标准的敏感性为91%，特异性为88% [2]。但目前发现采用此标准对早期不典型的类风湿性关节炎患者容易漏诊。在2003年的ACR大会上Olivier Vitteoq等报道他们对314个病人进行了长达1年的随访，这些病人均至少有2个关节肿胀，且持续4周以上，病程小于6个月，未用DMARDs和激素治疗，1年后被确诊为RA的176人，非RA而患其他风湿病者138人[2]。所以有必要寻找敏感指标建立早期RA诊断标准。近年来，国际上许多风湿病学家都致力于RA早期诊断的研究。欧洲一些国家成立了早期关节炎门诊，提出了：①病程大于12周是判断发展位RA的重要指标；②早期RA的大体筛选标准：即当患者就诊时出现了以下任何情况，如≥3个关节肿胀、MTP/MCP关节肿痛、晨僵≥30分钟，应做进一步相关检查，确诊是否患有早期RA。杨氏等[3]通过1987年ARA 标准、日本厚生省早期类风湿关节炎诊断标准及他们自拟的早期类风湿关节炎诊断标准进行对比，提出类风湿关节炎早期诊断标准中病程可以从6周缩短为1周，晨僵时间可以从1小时缩短为15分钟。马氏[4]提出在发病初期把患者区分为“自限性关节炎”、“持续性非侵蚀性关节炎”或者“持续性侵蚀性关节炎”，就此她报道了Visser及其同事对新近发病并就诊于Leiden大学医疗中心的524例关节炎患者进行了2年定期随访观察后报告的早期RA转归的影响因素，发现了7个变量适用于区分以上3种类型的关节炎，这7个变量包括：①初次就诊时病程的长短；②晨僵时间≥1小时；③3个以上的关节炎；④双侧跖趾关节(MTP)压痛；⑤RF(+)；⑥抗CCP(+)；⑦手或足出现骨侵蚀性破坏。观察结果显示病程≥12周和抗CCP(+)与持续性关节炎有最强的相关性，而双侧MTP压痛和抗CCP(+)与持续性侵蚀性关节炎有最强的相关性。另外，她还报道了Wolfe等对1843例RA患者进行了超过3万次观察，他们发现关节破坏与健康状况问卷表积分方法可提高类风湿关节炎的诊出率。 影像学诊断 骨质疏松或骨侵蚀是ARA 标准中的条件之一，既往对RA的诊断依赖于普通X线平片检查，但骨关节X线的改变只有在关节软骨破坏到一定程度才出现，这时关节炎已经绝对不是早期了。多数RA病人于症状出现6~12个月后才出现X线平片上的改变[5]。有研究[6]发现在RA患者发病的6~12月内，患者双手关节周围的骨质即出现了明显的骨量改变，因此手指骨密度(BMD)变化的检测对RA的早期诊断有重要意义。另有人[7]提出高分辨CT可准确诊断出关节软骨细小的病变，对早期RA轻微骨质破坏诊断很有价值。但国内外研究更重视磁共振对RA的早期诊断，Lindegaard应用E-MRI检查了24例RA(病程 1年)的第2～第5掌指关节和腕关节，E-MRI测量到57个骨侵蚀，而在X线只有6个骨侵蚀表现，并且有51%的关节有MRI上的滑膜炎症表现而无临床症状，因此E-MRI可以非常早期观测关节炎症变化。MRI能直接清晰地显示关节软骨、滑膜、骨髓、韧带和肌腱等结构，并能早期发现关节腔积液、滑膜炎症增生、血管翳形成、关节软骨破坏及骨髓水肿等RA关节病理学改变，显示出较常规X线无法比拟的优越性，对发病在3个月内的RA的诊断有重要价值。Schmidt W报道超声发现关节骨侵蚀性破坏的敏感性要比X线好，与MRI相仿，但受检查部位的限制，超声能很好显示解剖简单的关节如掌指关节和近端指间关节的病变，不能反映关节结构复杂如腕关节的病变。所以，对有条件的类风湿性关节炎可疑或确诊患者，应尽可能早的接受MRI检查。另外还有报道超声Doppler技术、激光透照术等也可早期发现滑膜炎的存在，可协助RA的早期诊断。 免疫学诊断 近年来陆续发现了一组对RA有很高特异性的抗体-抗聚丝蛋白-抗体群，包括抗角蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)、抗聚丝蛋白抗体(AFA)及抗环状瓜氨酸多肽抗体(抗CCP抗体)等。国外及我国的研究均发现该组抗体对RA的早期诊断和预后判断均有重要意义。Kristina等认为AFA对早期RA有诊断意义，其敏感性和特异性高，也可出现于RF阴性的RA血清中，AFA与AKA、AFA和RF均有相关性。Kroot认为抗CCP可预测RA的发生，为早期诊断的另一可靠指标，它也可反映骨关节损害的程度，抗