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糖皮质激素性骨质疏松症探究述评摘要：糖皮质激素(GC)已成为继发性雌激素缺乏、老年因素之后导致骨质疏松症的第3大原因。超生理剂量GC将引起骨生长抑制；长期应用GC会导致人体降钙素水平下降，因此GC可能通过降低降钙素的水平而间接促进骨吸收。GC对于体内激素水平及细胞因子的影响；GC对性激素、生长激素及降钙素的影响；GC对骨代谢有关细胞因子的影响；GC对0B的作用；GC对0C的作用。GC不是通过某一方面的单一因素诱发骨质疏松的。可能通过影响钙离子的代谢、内分泌系统、各种骨组织细胞功能及细胞因子活性等多方面的途径导致骨量丢失的。 关键词：糖皮质激素；钙吸收；分子水平；体内激素 中图分类号：R285.5　文献标识码：A　文章编号：1673－7717(2007)07－1427－03 糖皮质激素引起的骨质疏松症(GC－OP)，可以分为内源性及外源性，前者即库欣综合症，后者系由于长期皮质类固醇治疗引起。许多自身免疫性疾病患者需要长期服用GC，其主要并发症之一为骨质疏松症，由此引起骨折发生率为30％－50％。目前GC已成为继发性雌激素缺乏、老年因素之后导致骨质疏松症的第三大原因。 肾上腺皮质生理剂量有益于成骨细胞，能促进骨胶原的合成，并抑制前列腺素的合成。但如超过生理剂量(服用75me/d)或长期治疗将对骨及小肠产生不利作用。超生理剂量GC将引起骨骼四方面症状：骨生长抑制；骨折迟缓愈合；骨坏死；GC－OP。 1 糖皮质激素对钙吸收的影响 肠钙吸收减少是GC－OP重要发病机制，皮质类固醇引起的钙吸收的机制仍存在不同看法。一种看法认为皮质类固醇可防碍维生素D肝内转化为25－(OH)－D3。大剂量皮质类固醇可引起维生素D代谢紊乱，肠黏膜功能降低。食物内钙在肠道细胞中运转发生障碍。lα－羟化酶是肾内将25－(OH)－D3转化为1，25－(OH)－D3，的必须酶，GC对lα－羟化酶具有抑制作用，从而降低作为促进肠道钙吸收的唯一激素1，25－(OH)2－D3的水平导致肠钙吸收的减少，而使肾小管原钙排出量增多。 另一种看法认为，GC作为促分解代谢的一类甾体类药物，能够抑制小肠黏膜细胞钙结合蛋白合成和分泌，从而减少钙的吸收；GC药理剂量虽能抑制经肠黏膜的钙活性输送，但一般不影响血清1，25－(OH)2－D3水平，大剂量GC可抑制经肠黏膜的钙活性输送，但并不影响维生素D转变为25－(OH)－D3；及1，25－(OH)2－D3代谢产物。总之，长期服用超生理剂量皮质类固醇，会降低钙的吸收，使血钙降低，出现骨质疏松，尤其在松质骨丰富部位，如椎体、胸部更为明显。 2　GC对于体内激素水平及细胞因子的影响 正常人成年后，骨组织处于不断重建的动态平衡中，即破骨细胞(OC)对旧骨吸收；成骨细胞(OB)分泌类骨质形成新骨。这一过程受全体激素[如甲状旁腺激素、1，25－(OH)2－D3、降钙素、性激素等]调解，而骨微环境中调解因子近年来尤受重视。这些因子对OB、OC的影响及相互作用机制复杂，一旦调解机制失衡，导致OB、OC数量和活力改变，都有可能造成骨吸收大于形成，并发生骨质疏松症。 2．1 甲状旁腺激素的影响 目前，关于GC－OP普遍被接受的一个观点是，GC减少肠道钙的吸收。增加尿钙的排泄。导致血清中的钙减少，继发高甲状旁腺激素血症。GC减少肠钙吸收大概有以下两个途径：GC作为促分解代谢的一类甾体类药物，能够抑制小肠黏膜细胞钙结合蛋白合成和分泌，从而减少钙的吸收；lα－羟化酶是肾内将25－(OH)－D3转化为1，25－(OH)2－D3的必需酶，GC对lα－羟化酶具有抑制作用，从而降低作为促进肠道钙吸收的唯一激素――1，25－(OH)2－D3的水平，导致肠钙吸收的减少。同时，GC对肾小管上皮细胞的抑制作用，导致肾小管对钙的重吸收减少。这样GC一方面通过减少血钙的途径继发性地引起甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)释放增加，另一方面通过降低体内的1，25－(OH)2－D3的水平，以降低活性维生素D对PTH的抑制作用，使PTH水平升高。PTH虽然不能直接作用于破骨细胞，但属于蛋白激酶A介导激素，通过作用于成骨细胞，诱导破骨细胞的分化、增生，增强骨吸收，增加骨钙的释放，以供机体对钙的需求，致使骨代谢趋于负平衡，导致骨量的减少，发生骨质疏松。 2．2　GC对性激素生长激素及降钙素的影响 雄激素对于骨形成的促进作用，虽然存在争议，但对于骨吸收具有抑制作用的认识都是一致的。雌激素对骨代谢影响是近年来研究的焦点，它一方面通过降钙素间接地抑制骨吸收，另一方面直接作用于骨细胞上的雌激素受体以抑制骨吸收。GC能够抑制促卵泡激素(follicle stimulating hormone。FSH)的分泌，降低雌