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经静脉穿刺介入治疗髂股静脉血栓形成[摘要] 目的 探讨经腘静脉穿刺介入治疗髂股静脉血栓形成的临床疗效。 方法 对32例髂股静脉血栓形成患者经腘静脉穿刺行综合性介入治疗，经健侧股静脉置入下腔静脉滤器（永久性或临时性滤器），然后经患侧腘静脉入路，行经导管接触性溶栓术、血栓清除术、经皮腔内球囊或（和）支架成形术综合治疗。 结果 腘静脉一次穿刺成功率为100%，滤器置入均取得成功，32例患者综合介入治疗后有17例（53.1%）患者血栓完全清除，血流恢复，7例（21.9%）血栓大部分清除，5例（15.6%）血栓部分清除，3例（9.4%）无效。患者随访2～12个月，1例血栓部分清除患者随访期内症状复发。 结论 经腘静脉穿刺介入治疗髂股静脉血栓形成是一种安全、有效、微创的治疗手段。 [关键词] 静脉血栓；髂股静脉；腘静脉；放射学；介入性髂股静脉血栓形成（iliofemoral venous thrombosis，IFVT）是临床常见的血管性疾病，临床表现为：下肢肿胀、疼痛、压痛和浅静脉曲张，严重时出现肢体坏死。多发生于外科手术后、妊娠后期、长期卧床患者及高凝血症患者，其急性并发症为血管内的血栓脱落引起的肺栓塞（PE）和静脉性缺血。临床传统的治疗方法为全身溶栓和外科血栓清除术，但前者风险大，易造成血栓脱落引起PE和出血，且效果不理想；而后者创伤大且复发率高。笔者2008年6月~2011年6月采用腘静脉入路，行经导管接触性溶栓术、血栓清除术、经皮腔内球囊或（和）支架成形术综合治疗取得了较好的临床效果，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 全组32例患者，男12例，女20例；年龄37～76岁，平均56岁；发生于盆腔手术后16例，外伤骨折术后5例，高凝状态2例，长期静卧1例，不明原因8例。病程2 d～2个月，其中，血栓形成7 d 内18例，7～14 d内6例，14 d以上8例，均为左下肢。全部病例均经超声和血管造影确诊为IFVT 。 1.2 方法 1.2.1 术前准备 术前除常规行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等常规检查外，所有患者行患侧下肢静脉超声检查，以明确诊断及初步判断病变的部位、范围，便于确定治疗方案和手术操作。患者入院后先行皮下注射低分子肝素钙或（和）口服华法林抗凝治疗，静脉点滴红花注射液和右旋糖酐注射液。 1.2.2 手术过程 1.2.2.1 下腔静脉滤器植入术（30例） 永久性滤器28例，临时性滤器2例，其中2例患者为髂静脉受压综合征（iliac compression syndrome，ICS）未置入滤器。见图1。 1.2.2.2 腘静脉穿刺插管（32例） 患者取俯卧位，于腘窝处利用超声探查腘静脉及腘静脉血栓形成情况。根据超声探查情况选择穿刺点（一般选择腘窝上方3～4 cm处，腘静脉血栓较缩松部位作为穿刺点），并用彩笔标注，然后利用18G穿刺针在超声直视下沿超声探头方向纵行穿刺，一般均能成功。若患者腿部肿胀明显，血栓较多时超声很难探查穿刺针尖方向时，可以轻微摆动针尾，以便利于超声确认针尖位置，当确认穿刺成功后，置入导丝和5F导管鞘，遂分段造影直至下腔静脉，了解血栓软硬度及长度，便于预测血管开通的可能性，并以此决定介入治疗方案。见图2，在超声引导下穿刺患侧腘静脉后置管造影见：股-髂-髂总静脉管腔充盈缺损，血栓形成，入下腔静脉处管腔明显变细。 男性，50岁，因左下肢肿胀、疼痛1周入院 图2 超声引导下穿刺患侧腘静脉置管造影 1.2.2.3 经导管接触性溶栓术（32例） 经鞘管将溶栓导管置入血栓中，在30 min内注入尿激酶250 000 U，并留置导管行持续溶栓治疗：750 000 U尿激酶加入到100～250 mL 0.9%氯化钠溶液中，以尿激酶20 000 U/h 的速度注入，持续12～24 h（根据凝血指标PT、APTT、Fib 调整剂量和速度）后造影。溶栓期间嘱患者抬高患肢，增加大小腿肌群的张力，使用弹力袜或绷带包扎患肢等方法促进下肢的回流。每天造影观察并根据溶栓进展情况，调整导管的位置，尽量使导管接近血栓。停药指征：（1）凝血功能测定PT大于正常值的2.5倍，Fib明显下降或ATPP、TT时间明显延长；（2）患肢肿胀消退或明显消退，造影证实血栓消失或明显减少，血流通畅。溶栓治疗期间要每日测量患肢膝，大腿中部及大腿根部周径并作记录，评价治疗的疗效。溶栓疗效评价指标[1]，（1）痊愈：无症状，下肢深静脉壁光滑无血栓；（2）显效：症状明显缓解，下肢深静脉造影回流通畅，但壁欠光滑，血管内径大于70%；（3）有效：症状有所缓解，肢体略肿状，造影有血栓残留，血管内径小于70%；（4）无效：症状及静脉造影均无改善。 1.2.2.4 经导管血栓抽吸术（12