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肾小球肾炎恢复期血尿证治探析摘要　对肾小球肾炎恢复期血尿的证治进行探讨。认为肾小球肾炎恢复期血尿正气不足，是发病的内在因素，而邪盛所伤，乃必要条件。在急性发作期多以正虚邪实为主，在慢性迁延期则以正虚为主。其辨证分型多分为气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾两虚、下焦湿热、外感风热等5型。对其治疗，则以改良后的经验方四草二根汤结合辨证分型用药，气阴两虚型合用六味地黄汤加补气药，肝肾阴虚型合用六味地黄汤，脾肾两虚型合用金匮肾气丸(汤)，若有下焦湿热者则合用清热利湿药，若夹外感风热则合用祛风清热解表之药。再结合辨证加减，在临床上常获良效。 关键词　肾小球肾炎恢复期　血尿　病因病机　辨证论治　四草二根汤 肾小球肾炎恢复期血尿是一组以持续性镜下见红细胞隐血，可伴有不同程度蛋白尿为特征的肾小球疾病。一般认为该血尿是由于肾小球受损后，基底膜断裂，红细胞从裂缝中被挤出而形成。本病发病原因复杂多样，且病理机制至今尚未完全明了。目前认为，其发病与免疫炎症反应导致肾小球基底膜受损有关。现代医学至今依然缺乏有效的治疗方法，现常采用免疫抑制剂、清除感染病灶或对症治疗等方法来治疗，所获疗效并不令人满意。相对而言，采用中医药治疗，其优势在于注重整体化及个体化相结合的辨证治疗，疗效则较为显著。笔者对此也积累了一些临床经验和体会，现探讨如下。 1　病因病机 肾小球肾炎血尿属中医“溲血”、“尿血”、“腰痛”、“虚劳”等范畴，最早见于《黄帝内经》，但其所述的是“肉眼血尿”，其病变机理归结为膀胱湿热、心火热盛移于小肠、肾虚等。《金匮要略“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”，概括指出其病因以热为多，发病部位在下焦。之后，历代医家均在上述基础上结合临床经验加以发挥阐述。如《三因极一病证方论》提到“病者小便出血，多因心肾气结所致，或因忧劳房事过度，忧思气结，心肾不交”。现代医家认为，正气不足，复感六淫或情志失调是其致病关键，血尿的病位在肾与膀胱，其病因病机可归纳为热迫膀胱、火毒迫血、心火内盛、阴虚火旺、痨伤气阴、脾肾不固及气滞血瘀7个方面。总之，正气不足为发病的内在因素，邪盛所伤为必要条件。 肾小球肾炎恢复期血尿临床上又可分为急性发作期与慢性迁延期，两者的中医病机特点有所不同。急性发作期以正虚邪实为主，慢性迁延期则以正虚为本。以脾肾亏虚，生化无权，气不摄血，精微下注为基本病机。但复感外邪，情志郁结又往往成为急性发作期的发病因素。在血尿后期常有瘀血形成，瘀血停滞可伤及肾络加重出血，导致血尿缠绵难愈。 2　辨证论治 对于肾小球肾炎恢复期血尿的辨证分型，由于临床症状隐匿，病理改变复杂，因而各家有着不同的分型方法，差异较大，但总体趋势是以正虚邪实为纲进行辨证分型。本人在多年从事中医肾病专科的实践中，对近百例该类病人进行了辨证分型和论治探索，其辨证分型多分为气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾两虚、下焦湿热、外感风热等5型。 2.1　气阴两虚型：平时以镜下少量血尿为主，诊见：气短乏力，手足心热，口干咽燥，纳差食少，舌质红、苔薄白，脉沉细数。治以益气养阴，凉血止血。方药：生黄芪50g，熟地黄、怀山药、茯苓皮、太子参、旱莲草各15g，泽泻、丹皮、茜草、炒白术各10g，益母草12g，仙鹤草、白茅根各25g，鲜芦根20g，甘草6g。若气虚为主者，加重生黄芪、太子参、炒白术等益气药的用量；阴虚为主者，加重熟地黄、怀山药等养阴药的用量。 2.2　肝肾阴虚型：诊见：腰酸腰疼，五心烦热，口干咽燥，小便短赤，镜下血尿持续不消，舌红少苔，脉细数。治拟滋阴清热，凉血止血。方药：北沙参、怀山药、茯苓、旱莲草、女贞子各15g，麦冬、制山萸肉各12g，生黄芪30g，丹皮、泽泻、茜草、益母草、白薇各10g，仙鹤草25g，熟地黄、白茅根、鲜芦根各20g。 2.3　脾肾两虚型：诊见：尿色淡红，常以镜下血尿为主，易于疲乏，四肢沉重，腰膝酸软，少气懒言，口淡纳呆，大便溏薄，舌胖暗淡、苔白，脉沉缓。治拟健脾补肾，益气摄血。方药：生黄芪60g，制附片5g，肉桂2g，熟地黄、茯苓、炒白术、芦根各15g，怀山药、党参、白茅根各20g，仙鹤草30g，旱莲草、制山萸肉各12g，茜草、益母草、菟丝子各10g，三七粉(分吞)3g。方中重用黄芪配以党参、白术奏益气升阳之功；菟丝子、杞子益肾填精补虚；茜草、参三七止血而不留瘀，可以起到脾肾双补，通涩并用之功效。 2.4　下焦湿热型：长期血尿正气已虚，复感外邪，湿热壅结于膀胱。诊见：尿频尿急，甚则尿痛，腰腹酸胀，口苦纳呆，舌苔厚腻，脉滑细。治以清热利湿，健脾扶正。方药：生黄芪、白茅根、鲜芦根各20g，茯苓皮、车前草各15g，紫草、益母草、茜草、扁蓄、瞿麦、甘草、泽泻、焦山栀各10g。如便秘加制军10g，夹瘀加川芎12g。 2.5　外感风热型：镜