腰穿置管脑脊液持续引流治疗蛛网膜下腔出血48例临床观察.docVIP

腰穿置管脑脊液持续引流治疗蛛网膜下腔出血48例临床观察[摘要]目的探讨腰穿置管脑脊液持续引流治疗蛛网膜下腔出血(SAH)的临床价值。方法 治疗组48例在内科常规治疗的基础上,用硬膜外导管缓慢进入蛛网膜下腔约3～5 cm后拔出穿刺针,固定导管,导管末端接无菌瓶,持续引流,引流速度1～4(平均3)滴/min,引流量100～400(平均250) ml/d。引流3～7(平均5、6)d 后拔管。对照组48例仅给内科常规治疗。结果 治疗组48例,无死亡,住院时间最短4 d,最长12 d,平均8.5 d,对照组48例,死亡3例,住院时间最短9 d,最长30 d,平均16 d。结论 脑脊液持续引流治疗SAH,能改善患者预后,是一种治疗SAH的有效、安全和简便的治疗方法。 [关键词]蛛网膜下腔出血; 脑脊液引流 [中图分类号]R743.35[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-8-029-01 蛛网膜下腔出血(SAH)起病急,症状重,合并症多,死亡率高,严重威胁着患者的生命。2005年1月～2009年12月,我院开展了脑脊液持续引流治疗SAH,此方法能迅速清除积血,明显缓解症状,减少脑血管痉挛及脑积水的发生,从而降低了患者的致残率,提高了生存质量,报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料治疗组48例患者,其中男26例,女22例,年龄32～66岁,平均42岁;对照组48例,其中男27例,女21例,年龄32～66岁。均为首次发病,24 h内入院。临床表现:所有患者均符合SAH确诊条件[1],并以腰穿和(或)头颅CT证实。入院后24 h CT检查排除血液及肿瘤疾病。有下列之一者不入选:(1)深度昏迷;(2)瞳孔不等大,呼吸不规则者;(3)消化道大出血者。两组情况差异无显著性,具有可比性(P0.05)。 1.2治疗方法全部患者入院后立即绝对卧床休息,吸氧,镇静,保持大便通畅,尤其是止痛治疗。应用脱水、止血剂,抗生素预防感染,维持水电解质平衡,应用尼莫通解除血管痉挛等基本治疗,治疗组在基本治疗外进行持续脑脊液引流,高颅压明显者术前降颅压,且导尿排空尿液,应用强痛定100 mg肌注,病人精神平稳后进行。(1)体位:蛛网膜下腔穿刺体位,取左或右侧卧位,两手抱膝,大腿贴近腹壁,头向胸部屈曲,腰脊部向后弓形,棘突间隙张开,腰部与床面垂直。(2)部位:常选腰3～4棘突间隙(此处蛛网膜下腔最宽),取两侧髂嵴的最高点连线与脊椎相交处为穿刺点,3%～5%碘酒及75%酒精严格消毒皮肤,铺孔巾。(3)方法:2%利多卡因局麻逐层浸润,持硬膜外穿刺针在棘突间隙中点进针,针尖稍向头侧缓慢刺入,穿过黄韧带时,阻力突然消失“落空”感,继续推进时常有第2个“落空”感,提示已进入蛛网膜下腔。针尖进入后,拔针芯时一定要缓慢,若压力高者,半堵孔,控制滴速,缓慢放出CSF 6～10 ml,后用硬膜外导管缓慢进入蛛网膜下腔约3～5 cm后拔出穿刺针,固定导管,用胶布循脊背正中贴牢,导管末端接无菌瓶,并用开关控制滴速,去枕平卧。(4)引流量控制:根据蛛网膜下腔出血量多少(CT表现)头痛程度来调节,引流速度1～4(平均3)滴/min,引流量100～400(平均250)ml/d。引流3～7(平均5、6)d 后拔管。 2结果 2.1疗效治疗组48例,无死亡,住院时间最短4 d,最长12d,平均8.5d;对照组48例,死亡4例,住院时间最短9 d,最长30d,平均16d。治疗组与对照组差异有统计学意义(P0.01)。 2.2意识障碍时间治疗组2～7d内意识转清,对照组7～10d意识转清。 2.3血性脑脊液转清时间治疗组7d内转清,对照组7～21d。 2.4脑血管痉挛与脑积水发生治疗组未发生;对照组有8例血管痉挛,8例脑积水。治疗组与对照组差异有统计学意义(P0.01)。 3讨论 SAH是常见出血性脑血管病,症状严重,并发症多,国内限于条件限制,目前多保守治疗。致死、致残原因是由脑疝、脑血管痉挛、脑积水、蛛网膜粘连造成,主要危害:出血的占位压迫和机械牵拉,颅内高压,随之而来的是脑血管痉挛和脑脊液循环障碍,痉挛原因主要是蛛网膜下腔积血中的血小板释放大量的5-羟色胺、内皮素、缓激肽等多种活性物质[2]。氧合血红蛋白也是主要因素之一,使脑组织发生严重缺血或引起脑梗死。脑积水的发生原因,早期是脑基底池,第四脑室各孔淤积的血凝块阻塞正常循环,造成吸收障碍,随后血液致蛛网膜颗粒阻塞和粘连,甚至脑疝形成。而以上并发症发生,与出血量成正比关系,出血量越大则并发症越多,故清除血性脑脊液尤为重要。我们的经验是:(1)严格选择适应证,除血液病、颅内肿瘤、穿刺点感染、抗凝治疗合并症等引起的SAH外,临床常见的动脉瘤和脑血管畸形等