试析陆懋修从阳明论治温病之特色.docVIP

试析陆懋修从阳明论治温病之特色关键词 陆懋修　阳明 温病 中医学术发掘 陆懋修(1818―1886)，又名免矾，字九芝，号江左下工，又号林屋山人，江苏元和(今江苏吴县)人，为清代后期著名的医学家。陆氏出身于官宦之家，儒医兼通，陆氏秉承家学，对先人的医学成就颇为敬重。他曾三十余年坚持潜心研究《内经》、《伤寒》等医学经典著作，终于贯通医理而成为一代名医。陆氏一生博览群书之余，著述不断，有《世补斋医书》流传于世。陆氏阐述医理必据《内经》、《伤寒》之论，临证治疗多宗仲景之法，并参考柯琴、尤怡两家之言而自成体系，对《内经》运气学说及《伤寒》阳明病论治多有发挥。其从阳明论治温病的医学思想成为陆氏之一大特色，他对温病的治疗思想及用药经验对后人颇有启发。 1　温病归属于伤寒之内。治疗应从阳明论治 明清，伴随着温病学派的兴起，一些医家认为，《伤寒论》只是论述了风寒邪气致病，而对于温热病却论之不详，于是当时社会上出现了一遇外感温热病，无不力辟伤寒方的“重今轻古”局面。陆懋修以为伤寒“正名为始”，全面系统地继承了仲景伤寒学说，并且进一步引申发挥，寓温热病治疗于伤寒之中，对纠正时弊确实起到了一定的积极作用。《难经》认为：“伤寒有五。有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”陆氏主张前者伤寒，为外感病之总名。外感病分类应以前者之伤寒为纲，以其下五者为目。因此，温病应归属于伤寒(广义)之内。温病的发病常由里而出表，其始即为阳明证，或者始自太阳而入阳明。 正如在温热病中，除春温外，暑温、伏暑、湿温等发病初起即见气分证候，温热性质温病初起往往以热盛阳明证为多见，而且病情严重。这一阶段，邪正交争最为激烈，如果治不得法，邪气往往内传深入营血，甚则导致液涸、窍闭、动风等险局。因此，临证正如陆氏所强调的那样，治疗要牢牢把住阳明气分关，而使病愈于气分阶段，这对于提高疗效、改善预后至关重要。 然而，陆懋修由于过于崇尚《伤寒论》等经典著作，尊经崇古，极力排斥温病学派的一些新理论、新观点，因此很难把温病学新近诞生的一些特色理论兼收并蓄，而把伤寒学与温病学相互融合，丰富原有的理论内涵。陆氏在辨证方法上只注重六经辨证，对于伤寒病通常以六经分证，病证传变符合六经传变规律；而温病传变，六经传变规律就不甚明显，单纯使用六经辨证，往往使辨证结果不甚全面，而且不能较为准确地判断温热病的传变阶段与预见转归方向。 2　论治阳明当分经腑，以祛邪撤热存阴为原则 陆氏提出“阳明为成温之薮”，阳明主里，为燥金之气所化。外候肌肉，内以候胃，有病经、病腑之不同。阳明在经之证，以汗、吐、清火治法为要。太阳初入阳明，阳明经证兼表，当用汗法；阳明邪浅，热郁于胸膈，虚烦懊慑，则以栀豉汤探吐之；阳明热炽，当用白虎汤直折其热；虚则白虎加参汤补而达之。入腑，腹有燥屎之阳明腑证，当用承气法撤热救阴为急务。病为应下之证，该下则下，下之则安，决不能姑息。陆氏认为，病在阳明之经，虽大不大，一用芩、连、膏、知，即能化大为小。病到阳明之腑，不危亦危，非用硝、黄、枳、朴，不能转危为安。而温热病往往不尽燥结，反为胶闭，虽所下如胶，应宜再下。 在温热病发生、发展过程中，有着发病急、病势重、变化快的病证特点，因此治疗手法上要求速、准、效，以求快速控制病情，救急截变，阻止疾病向纵深发展。陆氏倡导使用清热解毒、苦寒攻下之品，直消内热，削弱病邪，以冀阻断病程，缩短愈期。 温病邪初犯卫，宜首用辛平表散之剂，以期邪从表解，然而过分强调从阳明论治，骤用阳明常用的寒凉清气之剂，往往使邪气内闭而不易外达，使病情因此而加重。因此，临证中，只有真正邪人阳明气分，方可使用清解气热之法，万万不可早用或者滥用，以防“寒凝郁遏”之弊。 3　湿热温病宜从中气而治。方以苍术白虎之类 陆氏依照《内经》的六经气化之标本中所见的理论，由于六经本标不同，气应异象，故阳明病气化传变有其特殊的规律，即燥则从本，热则从标，湿则从中见。“湿而见为湿温，必治阳明。”因而，湿温之病应从阳明论治，方以苍术白虎汤之类，以清阳明气分之热，兼以去湿。 由于湿温病病情复杂，对于伏暑等湿热类温病，湿热之邪困阻中焦，往往与内停之积滞混杂，相互搏结于肠腑，而致大便胶闭，而非燥结之证，治疗应消导、通下、清热、化湿等数法并用，使湿热积滞再三缓下方尽。如果只使用苦寒之剂反复攻下，往往造成湿热积滞之邪不除，而徒伤胃气。 4　以葛根芩连汤为主方。临证用药重寒凉清解 陆氏说：“《伤寒论》之有青龙、白虎也，盖因伤寒初起，失用温散，寒邪内传，便成温热。治必改就寒凉，故两方并用石膏，而其分则在一用桂、麻，一不用桂、麻。有桂麻者，不可用于温热病专属阳明之候，但可用于伤寒病欲转阳明之候。无桂麻者，则可用于伤寒病已人阳明之候，即可用于温热病