从病例看不同ARB在高血压病中的选用.PDFVIP

用药指导 编辑：陈远丽 E-mail163.com 从病例看不同ARB在高血压病中的选用 ▲100035北京积水潭医院心内科 张虹 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)具有优越的降压效果，是高血压治疗中的重要选择。大量的循证医学证据证 明，ARB具有全面的心、脑、肾保护作用，及减少新发糖尿病，减少房颤发作。ARB耐受性良好，具有优良的依 从性。不同种类的ARBs在其类效应的基础上，各有所长，应根据不同患者的临床状况选择合适的ARB。 【案例】 多年糖尿病控制不佳，出现水肿、肝功能损害 【回顾】 高血压患者ARB的选用问题 患者，男，68岁，发现血压升高10 5mg，1次/d。 高血压患者在中国高血压防治指南 年，头晕、胸闷2个月来我院门诊就诊。 查体 BP 155/90 mmHg，HR 62次/ (2010年修订版)明确指出：ARB可降低 患者血压最高180/100mmHg，间断服用 min，一般情况可，双肺呼吸音清，心脏 高血压患者心血管事件危险；降低糖 复方降压片治疗，未系统诊治。 各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾 尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋 2年前因突发胸痛于当地医院诊断为 未触及，双踝部较明显凹陷性水肿。 白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力 急性前间壁心肌梗死，行急诊经皮冠状 辅助检查 ALT 95 IU/L，AST 72 衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、 动脉介入(PCI)治疗，并发现糖耐量异常， IU/L，总胆红素71μmol/L，空腹血糖6.5 代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿 给予控制饮食治疗。出院后一直规律服药 mmol/L，餐后血糖9.9mmol/L，糖化血红 患者，以及不能耐受ACEI的患者。 治疗，偶有胸闷、头晕，平素血压多在 蛋白6.6%，总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂 目前，中国市场有7种ARB类药 (130～140)/(80～90)mmHg。血糖控制尚可。 蛋白2.7mmol/L，血清肌酐98 μmol/dL，血 物。所有这些ARB具有共同的作用机 近1年来患者血压逐渐升高，自测血 尿素氮8.1mmol/L，脑钠肽1800pg/mL， 制，即选择性阻断血管紧张素Ⅱ1型 压多在(150～160)/90 mmHg，有时感头 24h尿微量白蛋白130mg。超声心动图： (AT1)受体，但其药代动力学和药效学 晕，并出现咽痒、干咳明显。 左房轻度增大，轻度左室肥厚，室间隔13 特征不同，这也是ARB疗效和耐受性 2个月前自行加大苯磺酸氨氯地平片 mm，左室后壁厚度14mm，三尖瓣轻度反 存在差异的内在原因。该患者由于存在 (络活喜)用量，血压有所下降，但出现双 流，射血分数50%，左室舒张功能降低。 肝功能异常的问题，因此应该选择在肝 下肢水肿。感觉易疲劳，活动后气短、 心电图：符合陈旧性前间壁心梗的改变， 功能损伤时不需要进行剂量调整的药 胸闷，无夜间阵发性呼吸困难。 未见急性心肌缺血改变，未见心律失常。 物，如缬沙坦、厄贝沙坦等。 近1年来服用的药物：拜阿司匹林 诊断 高血压病3级(极高危)，冠状动 100mg，1次/d；络活喜5mg，1次/d；辛 脉粥样硬化性心脏病，陈旧前间壁心肌梗 ARB除降压之外，对其他靶器官的作用 伐他汀片(舒降之)20mg，每晚1次；倍他 死PCI术后，心功能Ⅱ级，糖耐量异常， 现有的循证医学证据证明，ARB除 乐克25mg，2次/d；福辛普利钠片(蒙诺) 微量白蛋白尿，肝功能异常。 具有良好的降压作用外，临床益处还涉 及保护心脏，降低蛋白尿，降低脑卒中 【思考】 针对临床出现的问题，分析诊治思路 发生率，改善血管内皮细胞功能，改善 目前该患者存在的问题