难治性心力衰竭40例临床治疗体会.docVIP

难治性心力衰竭40例临床治疗体会【摘要】 目的 观察因病施治，个体化用药治疗难治性心力衰竭的临床疗效。方法 40例难治性心力衰竭患者经常规方法治疗1周后，心功能改善不显著。经仔细分析各患者的具体情况，重新调整治疗方案后，治疗1周左右。结果 心功能改善Ⅱ级或Ⅱ级以上30例，显效率为75%；改善Ⅰ级8例，有效率为20%；治疗总有效率为95%；无效2例，占5%。结论 在治疗顽固性心力衰竭过程中，只有对每一位患者的具体情况认真的分析，因病施治，个体化用药，才能达到满意的疗效。 【关键词】 心力衰竭； 因病施治； 个体化用药 难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭，是指经常规治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者，但并非心脏情况已至终末期不可逆转者。难治性心力衰竭在临床上治疗困难。现对笔者所在医院2000年10月～2010年10月收治的40例难治性心力衰竭患者的治疗情况进行讨论。报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 40例患者中男26例，女14例，年龄50～80岁，平均72.3岁，按美国纽约心脏病学会（NYHA）制定的心功能分级标准。其中心功能Ⅳ级28例、Ⅲ级12例。冠状动脉硬化性心脏病23例，风湿性心脏病5例，高血压心脏病3例，扩张型心肌病5例，肺源性心脏病3例，先天性心脏病1例。伴有肺部感染11例，泌尿系感染4例，糖尿病9例，肾脏病变1例。21例出现不同类型的心律失常（包括窦性心动过缓、室性早搏、房性早搏、室上性心动过速、心房颤动）。 1.2 临床特点 （1）左心衰和右心衰同时存在；（2）诱因大多为肺部感染、心律失常、劳累或情绪激动、长期应用地高辛和利尿剂，未补充钾、镁离子等；（3）呼吸困难与高度浮肿经常规治疗不缓解；（4）心动过速不易得到持续控制。 1.3 治疗方法 全部病例经休息、限盐、吸氧、强心、利尿、扩张血管等常规方法治疗1周后，症状持续存在，心功能改善不显著。经仔细分析各患者的具体情况，重新调整治疗方案后，经1周左右的治疗，心功能得到改善。 1.4 疗效评定标准 （1）显效：症状、体征减轻，心功能改善Ⅱ或Ⅱ级以上；（2）有效：症状、体征减轻，心功能改善Ⅰ级；（3）无效：用药2周后，心功能、体征无改善。 2 结果 40例患者经调整治疗方案后，心功能改善Ⅱ级或Ⅱ级以上30例，显效率为75%；改善Ⅰ级8例，有效率为20%；治疗总有效率为95%；无效2例，占5%。 3 讨论 难治性心力衰竭是一种复杂的临床症候群，常规强心、利尿、扩血管治疗常不能达到满意疗效。因此，要根据每个患者的具体情况，采取综合治疗措施，去除病因、诱因，纠正电解质紊乱，处理合并症，阻断神经内分泌激活等，调整治疗药物的剂量及使用方法，以达到满意的疗效。 3.1 重视精神因素 因为不良的情绪可使儿茶酚胺释放增加，引起心动过速、冠脉痉挛、增加心脏负荷，所以要注意调节患者精神状态，帮助患者树立战胜疾病的信心。 3.2 重视诱发因素 难治性心力衰竭的大多诱因是感染，11例经胸片检查伴有肺部感染，其中9例患有糖尿病，4例糖尿病合并泌尿系感染，1例先天性心脏病患者持续高热，经血培养检查为合并感染性心内膜炎，经有效抗生素及控制血糖治疗，心力衰竭症状明显减轻。 3.3 防止电解质紊乱 治疗难治性心力衰竭中常出现电解质紊乱，由于胃肠道淤血、恶心、呕吐、出汗，加上利尿剂的应用，都促使血钾、血镁的含量减低，经血生化检查给予补充钾、镁离子，常规静滴10%氯化钾7.5 ml+25%硫酸镁7.5 ml+普通胰岛素6 U于10%葡萄糖250 ml中，每日1次，7～10 d一个疗程，仅1例发生低血钾，1例肾脏病患者，血清钾高，未补钾，这样防止了电解质紊乱。在重视低血钾的同时不要忽视低钠血症，对有呕吐、汗多的患者不过分限制盐的摄入量，避免了低钠血症出现。 3.4 利尿剂的使用 在治疗心力衰竭的药物中，利尿剂是唯一可以控制液体潴留的药物。尽管地高辛和ACEI可以增加尿钠排出，心力衰竭患者很少有能够不使用利尿剂而保持水钠平衡的。40例患者均应用利尿剂。（1）从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，病情控制后以最小剂量维持，在利尿治疗同时适当限制钠盐的摄入量。（2）对利尿剂抵抗者。①静脉应用利尿剂如呋塞米持续静滴（1～5 mg/h）；② 2种或2种以上利尿剂联合应用；③应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2～5 μg/kgmin），改善了患者的心功能和症状［1］。 3.5 洋地黄及其他正性肌力药物 洋地黄属于正性肌力作用的药物，可使心肌收缩力加强，心率减慢，心博量增加，降低心室舒张末压，进而缓解全身淤血状态，使心衰症状好转。当然还要看心肌的储备能力，也就是心肌的代谢能量，如果心肌已趋耗竭