颞入法钻孔引流术治疗高血压基底节区脑出血.docVIP

颞入法钻孔引流术治疗高血压基底节区脑出血【摘要】 目的 总结108例高血压基底节区脑出血CT定位后颞入法钻孔引流术的治疗体会。方法 CT定位，颞入法钻孔引流术。术后血肿腔内注入尿激酶，并用生理盐水反复冲洗。动态CT复查。结果 定位准确率达100％；首次抽吸后血肿量减少30%～50%，临床症状好转95例，血肿量变化不大8例，血肿量增加5例。结论 CT定位颞入法钻孔引流术治疗高血压基底节区脑出血具有定位准确，操作简单，易于引流，效果确切，经济安全，病死率低的优点，值得临床推广。? 【关键词】 高血压基底节区脑出血； CT定位； 颞入法钻孔引流术 ?? 高血压基底节区脑出血常分为壳核出血、丘脑出血、尾状核头出血［1］。大量基底节区脑出血常见形状为“肾形”或“蚕豆形”，往往纵轴较长，所以颞入法钻孔引流更易定位，而穿刺准确。本院自2008年3月～2011年5月开展了CT定位，颞入法钻孔引流治疗高血压基底节区脑出血，总结分析如下。? 1 资料与方法? 1.1 一般资料 选择108例高血压基底节区脑出血患者，均符合1986年第二次全国脑血管学术会议制定的诊断标准［2］，并经过头颅CT确诊。男66例，女42例，年龄41～86岁，其中60岁以上62例，70岁以上15例，80岁以上3例。入院时临床分型［3］:Ⅰ型(级)31例，Ⅱ型(级)65例，Ⅲ型(级)12例。血肿量30～90 ml，其中30～40 ml 63例，41～?60 ml? 33例，61～80 ml 11例，80 ml以上1例，血肿破入脑室者13例，脑疝形成15例。血压180～260/100～160 mm Hg。手术距离发病时间：6 h内27例，6～12 h 69例，12～48 h 12例。? 1.2 治疗方法? 1.2.1 穿刺点定位 穿刺点的定位及穿刺方向的准确性至关重要，是手术成败的关键。现介绍颞入法钻孔引流的穿刺点定位，根据第一张CT片显示的血肿位置进行定位，剃头后用“V”形金属丝（弯曲的别针）在头皮上标记。用龙胆紫画出血肿侧中央沟，外侧裂，脑膜中动脉在头皮表面的投影。再次行CT扫描。选取血肿最大层面CT片，颞部头皮标记的金属标记物为两个参考点。作正中矢状线与前后头颅体表相交A、P点，再经中心靶点（也可是血肿中心稍偏后位置，利于术后引流）B作一正中矢状线的垂直线并与血肿侧颞部头皮相交为O点，以O点为穿刺点，直线OA（或OP）长度则为弦距，OB长度便为穿刺深距（见图1）。如穿刺点遇到重要功能区、血管区，可将穿刺点前后移动1～2 cm。? 1.2.2 手术方法 术前常规检查无手术禁忌证。入手术室在局麻或局麻加强化下行颞入法颅骨钻孔基底节区血肿引流术。入手术室可以保证手术的无菌操作，预防术后感染，控制术中血压,预防再出血，消除患者及家属的紧张情绪，使患者在情绪稳定或药物镇静的状态下手术。常规消毒术区，铺无菌巾，据体表标记明确穿刺方向，局麻，切开头皮，长约?3~?4 cm，小乳突牵开器牵开头皮，电钻颅骨钻孔，直径约?2 cm?，骨蜡止血，电灼硬膜，尖刀“十”切开硬膜，根据体表标记明确穿刺方向及进针深度，用带导丝的有刻度的软通道硅胶引流管（一般是“14”号）向血肿方向穿刺进针，拔出导丝可见暗红色陈旧性血液流出，证明穿刺成功（见图2）。用5 ml注射器回抽也可用生理盐水反复冲洗（抽出量必须大于注入量），首次抽吸量达总量的30%～50%即可［4］。缝合头皮固定引流管，尾端接三通阀，连接颅脑引流器引流。术后6～?12 h?开始经三通阀向血肿腔注入尿激酶，一般5～10 U尿激?酶+?生理盐水2～5 ml，闭管2 h后放开，1～2次/d，每次注药前回抽，防止血块堵塞，动态CT观察残血量及引流管位置，细心观察引流量的颜色和量，一般3～7 d血肿基本排空，即可拔管（见图3）。对于血肿破入脑室者，可加做单侧脑室引流术。术后血压控制在160～180/105 mm Hg以下，避免忽高忽低，可以给予硝普钠静点，舌下含服倍他乐克等，早期进行雾化吸入，防止呼吸道感染。? 2 结果? 定位准确率达100％。引流术后，平均引流量为25～?70 ml/d?。103例脑内血肿均有不同程度缩小，至基本消失。最快者3 d内血肿排空后拔管，绝大多数于5～7 d拔管，最晚者于第10天拔管。有5例穿刺引流术后血肿量增多，其中4例改做开颅手术，1例家属放弃治疗，自动出院。108例中未出现颅内感染。死亡13例，病死率12%。存活的95例中，按ADL分级［5,6］：Ⅰ级完全恢复日常生活20例，Ⅱ级部分恢复或可独立生活35例，Ⅲ级需他人帮助、扶拐可行23例，Ⅳ级卧床，但保持意识清醒13例，Ⅴ级植物生存或死亡4例。? 3 讨论? 高血压脑出血是好发于中、老年人常见的脑血