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多发性创伤 日照港口医院 代方鲁 目 录 1 引言 2 多发性创伤的定义 3 多发性创伤的临床特点 4 多发性创伤的病理生理改变 5 多发性创伤的诊断 6 多发性创伤诊断时易犯错误 7 严重多发性创伤的急救 8 严重多发性创伤的治疗 1 引言 随着工业、农业、交通运输业和建筑业的发展，而滞后的交通管理，道路的扩展和社会治安不佳，均能导致创伤发生率上升。按西太平洋世界卫生组织的统计，世界上每50s内就有一人死于车轮下。我国创伤发生率在1957年是第七位。到1995年上升为仅次于心脑血管疾病和肿瘤死亡率占第四位。在我国每年约有的万人以上死于创伤，20万人以上因伤致残，逾百万人致伤。按伤后死亡的统计，伤后立即死亡的占50%；早期死亡的占30%；后期死亡的占20%，其中80%是死于感染或多脏器衰竭。因此多发伤尤其是车祸伤已经成为社会一大公害。 2 多发性创伤的定义 多发性创伤是指在事故发生时，同一致伤因素可使人体两个以上的解剖部位或脏器较严重损伤，且至少有一处是致命的。 即在同一致病因素下，使两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤，其中有一处是危及生命的或合并休克。 凡具有以下两条或两条以上的均可诊断多发性创伤。 ①颅脑外伤 ②颈部损伤 ③胸部损伤 ④腹部损伤 ⑤脊柱骨折伴有神经损伤 ⑥骨盆骨折伴有休克 ⑦上肢长骨干、肩胛骨骨折 ⑧下肢长骨干骨折 ⑨四肢广泛撕脱伤 ⑩泌尿、生殖系损伤 3 多发性创伤的临床特点 3.1多发性创伤的发生率高 3.2发病者大多为年青、健康、有劳动力的青壮年 3.3多发性创伤病情复杂，容易漏诊 3.4多发性创伤处理复杂，常易顾此失彼 3.5受伤脏器对机体的打击不是简单的1＋1＝2的影响，而是严重影响全身状况，甚至危及生命 3.6多发性创伤并发症多，死亡率高 3.7涉及多部位、多脏器的多发性创伤，专科医生知识面狭窄，在诊治中常由于过多的会诊延误抢救时间，也容易发生推诿 3.3中所讲的发性创伤病情复杂，容易漏诊的原因主要有以下几个方面 （l）未能按多发伤处理程序重点进行 （2）多发伤者伤后有意识障碍 （3）接诊的临床医师专业知识的局限性 （4）被表面的或易于观察到的伤情所左右 （5）只知局部受伤，而不知局部所引起的并发症 （6）闭合性损伤或内脏损伤在伤后短期内缺乏明显的症状和体征 4 多发性创伤的病理生理改变 4.1 机体处于应激状态 4.2 机体呈高代谢率 4.1 机体处于应激状态多发伤对机体是一种强烈的、有害的刺激，致使机体产生了一系列的神经、内分泌变化。 （1）心率加快、心肌收缩加强、心排量增加、外周血管收缩以保证冠状血管和脑血管的循环血量。 （2）抗利尿激素和醛固酮分泌增加，减少了水分的排出、尿量减少、保钠排钾有利于维护血容量。 （3）胰高血糖素分泌的增加，促进糖原分解，外周组织对葡萄糖利用减少，使机体呈现高血糖。生长激素分泌增加，促进了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血浆游离脂肪酸增加，蛋白分解减少。 （4）β-内腓肽合成增加，可产生镇痛作用和降低血压作用。 4.2 机体呈高代谢率 高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离脂肪酸和酮体明显增高，蛋白分解加强，合成减少，机体呈现负氮平衡。 5 多发性创伤的诊断 5.1迅速判断有无威胁生命的征象 （1）休克 （2）呼吸困难 （3）意识障碍 （脑震荡 、脑挫裂伤、脑疝 ） 5.2 病史的采集 （1）受伤机制：它能有利于发现一些“隐蔽”部位的创伤，例如高空坠落者，必须要了解跟骨、踝部、胸部和脊拄的损伤。如为撞车所致的驾驶员有可能导致脸部、胸部、膝部的受伤。 　　 （2）有无昏迷史：有短暂昏迷史，应考虑有脑震荡。有昏迷一清醒一昏迷的要考虑脑内血肿的存在。持续昏迷的有脑挫裂伤可能。 　　 （3）使用药物史： 5.3全身系统检查或CRASH PLAN反复检查 系统检查 ：一般情况：意识状况、呼吸、脉 搏、血压、体位、皮色、皮温等 头部：摸头皮、头颅骨（血肿、骨擦音） 　　　　　 ?? ? 耳鼻有无出血、脑脊液 　　　　　 ?? 眼球活动及瞳孔大小的改变 　　　　　 ??? 口腔内有无异物、出血、血块、脱落的牙 齿等 　　　　　 ??? 脸面部的骨折 　　　　　 颈部：活动受限、压痛，以及动静脉情况 　　　　　 胸部：胸廓挤压试验、胸廓畸形、伤口、呼吸运动、反常呼吸、呼吸音等 　　　　　 腹部：腹式呼吸、腹部伤口、腹部隆起、压痛、反跳痛 　　　　　 脊柱骨盆：棘突压痛、棘旁肿胀、脊柱叩痛、骨