心梗溶栓.ppt

急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法 首都医科大学附属北京朝阳医院 容 凯 近十年来经国内外多中心，双盲大系列研究， 急性心梗的早期静脉溶栓已成为急性心肌梗塞 治疗中的重要常规治疗，该治疗可使： 患者住院病死率下降 20-50% 心肌梗塞面积缩小 20-35% 由于时间及条件的限制，可获溶栓治疗的患者 占全部患者中的25%，随着医疗条件的改善该 比率将可提高 尽早采用溶栓疗法是成败的关键之一， 溶栓开始时间愈早疗效愈好，二者呈线 性关系： 溶栓开始时间 降低病死率 1小时 46.8% 3小时 25% 3-6小时 8.3% 急性心肌梗塞溶栓治疗的指征: 1、典型的缺血性胸疼，持续≥30分钟，含 硝酸甘油不能缓解 2、至少两个相邻胸前导联或II、III、 AVF三个 导联中二个导联ST抬高(可出现异常Q波) 3、距起病6-12小时(最好选用6小时以内) 溶栓指征讨论(一): 1. 出现病理性QS波, R波消失, 即使在起病 后6小时内, 溶栓也无效 2. ST下降和/或T波倒置属非Q波心梗, 不应 溶栓 3. ST抬高, 特别是弓背向上抬高, 既为溶栓 指征, 异常Q波是否出现不作为先决条件 4. 下壁溶栓疗效不如前壁, 但仍可获益, 仍 应溶栓治疗 溶栓指征讨论(二): 时间外延 用药时间 溶栓药 病死率下降% 试 验 6-12小时 SK 14 EMERS 6-12小时 rtPA 22 LATE (尤其高危组) ISIS.GISS-1 GUSTO. 最好选6小时, 可扩展6-12小时 溶栓指征讨论(三): 老年 年 龄 每百人少死(人) 试 验 70岁 3.3人 ISIS-2 75岁 4.2人 GISSI-2(SK治疗) 80岁 病死率下降20-37% SK+阿司匹林 ISIS-2 老年人不能成为禁忌(一般认为75岁为界) GUSTO试验30天AMI溶栓疗法病死率 治疗方案 病死率% SK+肝素(皮下) 7.2 SK+肝素(静脉) 7.4 加速rtPA+肝素 (静脉) 6.3 rtPA+SK+ 肝素 (静脉) 7.0 溶栓疗法绝对禁忌 1. 3个月内的脑血管意外(非出血性为相对禁忌) 2. 10天内作过外科大手术(胸、腹、颅） 3. 近期出血史, 已知出血素质 4. 未能控制的高血压(180/110mmHg) 5. 其它威胁生命的严重情况 相对禁忌 1. 胃十二指肠溃疡及其它引起胃、肠出血的疾患 2. 妊娠可能 临床判定冠脉再通的标准 1. 开始给药2小时(4小时) 内缺血性胸痛缓解 2. 开始给药2小时(4小时) 内升高ST段回落, ST段升高明显导联下降50% 3.开始给药4小时内出现再灌注心律失常 4. CK及CK-MB峰值前移8小时(14小时), 二 项可以再通,但单独(1)+(3)不能成立 冠脉造影再通TIMI分级 0 闭塞 1 线通 2 部分开通 3 全部开通 尿激酶 UK 产生: 是人尿或人工培养人肾细胞提取活性蛋白 特点: 无抗原性 国外价高, 国内价低, 国内使用