广东医院评审标准与评价细则（二级综合医院）.DOC

二级甲等医院等级评审一票否决条款 否 决 条 款 内容 检查结果 检查方法 1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目； 有□ 无□ 查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实； 2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验； 有□ 无□ 3、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动； 有□ 无□ 4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的； 有□ 无□ 5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标准； 达到□ 未达到□ 查阅文件资料； 6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响； 有□ 无□ 查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录； 7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报； 有□ 无□ 8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响； 有□ 无□ 查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实； 9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家； 完成□ 未完成□ 查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料； 10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务； 有□ 无□ 11、未按规定上报医院数据、资料。 有□ 无□ 12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。 有□ 无□ 查对资料。 备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。 创建“二级甲等医院”达标分解任务表 六、临床科室管理与技术水平（210分） 项　目 内　容 评　审　标　准 分值 检　查　方　法 判　定　结　果 扣分 得分 扣分 原因 （一） 临 床 科 室 与 重 点 专 科 (130分) 一.临床科室管理 随机抽查4个一般专科（2个手术科室、2个非手术科室）及2个重点专科。到科室听汇报、查阅科室有关资料了解科室的情况。采用现场跟交班、查房、技术考核，每科抽查3份运行病历等形式，检查科室的管理与技术水平。 　 　 　 　 1.科室管理 5 ①实行科主任负责制； ②科室资料齐备：科室概况，人员配备、技术水平、工作计划、工作总结、培训计划及实施，医疗质量控制管理等资料。 科室资料缺一项扣1分至扣完为止。 　 　 　 5 ③检查医疗质量和医疗安全核心制度的各种登记本：医疗差错事故、死亡病例讨论、疑难病例讨论、危重病人抢救、病人出入院、交接班本。 缺一种登记本或记录不全扣1分。 　 　 　 4 ④各科技术人员齐备， 并配有开展各项诊疗计划的技术人员（不得外借）。 达不到要求或记录不全扣1分。 　 　 　 3 ⑤科室有开展诊疗技术的计划和规定，有各项诊疗技术操作常规。 缺一项扣1分。 　 　 　 3 ⑥配备开展各项诊疗技术的设备。 诊疗技术的设备不齐全扣1分。 　 　 　 2.医疗质量与核心制度的管理 20 抽查5份运行病历检查首诊负责制、三级医生查房制、疑、难病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值班与交接班制度、查对制度、手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度。手术分级管理制度。重大手术报告、审批制度、术前病例讨论、知情同意签字制度的执行情况。 每项制度执行缺1次或记录不全扣2分。 　 　 　 3.麻醉质量管理：麻醉死亡率≤0.02% 10 检查麻醉工作程序规范，术前麻醉准备，有无择期手术的术前会诊记录，麻醉记录是否准确、规范、清楚。发生麻醉意外处理是否及时；有无实施规范的麻醉复苏全程观察。 1项不达到要求或记录不全扣2分。 　 　 　 项　目 内　容 评　审　标　准 分值 检　查　方　法 判　定　结　果 扣分 得分 扣分 原因 （一） 临 床 科 室 与 重 点 专 科 (130分) 二.技 术 水 平（50分） 　 　 　 　 　 　 临床技术水平及技术考核内容见附件 《广东省二级综合性医院临床科室技术标准》 50 检查评审前5年内每项技术例数。随机抽查4个一般专科（2个手术科室、2个非手术科室）按标准要求检查科室的技术水平，每项技术成功的病例至少10例。每科技术考核2-3人。 技术考核有1人不及格扣1分，一项未开展的技术扣1分,成功病例缺少一例扣0.5分。 　 　 　 三.重点专科（30分）