药物倚赖者治疗康复中心（发牌）条例（第五六六章）.docVIP

《药物倚赖者治疗康复中心(发牌)条例》（第五六六章）牌照／豁免证明书＊的申请／续期申请＊ 备注：(i) 填写本表格前，请先阅读《向社会福利署提供个人资料须知》。 [药物倚赖者治疗康复中心实务守则附录1(a)] (ii) 提交本表格前请参阅载于第8页的备注。 (iii) 申请人应以英文或中文填妥第I、II、III(A) 或III(B) 及IV部。 第I部 申请类别 # [ ] 现根据《药物倚赖者治疗康复中心(发牌)条例》第6(1)条申请领取牌照。 [ ] 现根据《药物倚赖者治疗康复中心(发牌)条例》第9(1)及9(2)条申请续领牌照。 现有牌照号码： [ ] 现根据《药物倚赖者治疗康复中心(发牌)条例》第8(1)及8(2)条申请领取豁免证明书。 [ ] 现根据《药物倚赖者治疗康复中心(发牌)条例》第9(1)及9(2)条申请续领豁免证明书。 现有豁免证明书号码： 第II部 申请牌照／豁免证明书的有关治疗中心的资料 (a) 治疗中心的英文名称： (b) 治疗中心的中文名称： (c) 治疗中心的详细地址(如适用，请包括全部处所的约及/或地段号码)： (d) 治疗中心占用的楼宇数目： 栋楼宇 (e) 治疗中心占用的层数及单位数目： 层 / 单位 (f) 电话号码： (g) 传真号码： (h) 电邮地址： (i) 治疗中心的性质 # [ ] 津贴 (请转答(k)项) [ ] 自负盈亏及非牟利 (请转答(k)项) [ ] 私营 (请续答(j)项) (j) 业务拥有权：# (若治疗中心属私营业务，始须填写) [ ] 独资经营 [ ] 合伙经营 [ ] 法人团体 (k) 治疗中心的处所是：# [ ] 自置物业 [ ] 租用物业 [ ] 部分自置及部分租用物业 - 自置物业单位： - 租用物业单位： [ ] 其他(请注明)： (l) 治疗中心的可收纳名额： [男] [女] [总数] (m) 治疗中心现有的入住者人数： [男] [女] [总数] 药物倚赖者人数 非药物倚赖者人数 全体入住者人数 (n) 收纳药物倚赖者的年龄上限及／或下限* ： (o) 治疗中心的实用楼面面积： 平方米 (p) 治疗中心是：# [ ] 拟开办的服务／业务* [ ] 经营中的服务／业务* (q) 治疗中心开始营办服务／业务*的日期／建议日期*： 年 月 日 (r) 治疗中心是否符合以下的规定附注？ 政府地契及/或牌照 # [ ]是 [ ]否 分区计划大纲图 # [ ]是 [ ]否 (s) 药物倚赖者每月须付的费用： 元 (如无划一费用，请填写最低及最高收费。) 第III部 申请人的资料 (请完成(A)或(B)部) (A) 如治疗中心属独资经营，请填写此部分 (a) 申请人的全名(必须与香港身分证上的姓名相同)： (英文)： (先填姓氏，后填名字) (中文)： 先生／太太／小姐／女士* (b) 香港身分证号码： (c) 住址： 香港／九龙／新界* 地区 街道名称及号码／屋 大厦名称 　座 层数 室 (d) 通讯地址 (如与上文(c)项不同)： 香港／九龙／新界* 地区 街道名称及号码／屋 大厦名称 　座 层数 室 (e) 电话号码： (住宅) (办公室) (f) 传真号码： (g) 电邮地址： (h) 申请人在治疗中心出任的职位： (i) 公司名称 (如适用) (英文)： (中文)： (j) [ ]#《适当人士声明书》(附件A)已随本表格附上。 (B) 如治疗中心属法人团体／合伙*经营，请填写此部分 (a) 公司／非政府机构*的名称 (如适用)： (英文)： (中文)： (b) 商业登记证号码 (如适用)： (c) 公司注册证书号码 (如适用)： (d) 公司／非政府机构／合伙*负责人名称： 先生／太太／小姐／女士* (英文