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基本信息 Basic Information 姓 名 Name 性 别 Gender 出生日期 Date of Birth DD/MM/YY 照片Photo 所在医院Hospital 所在科室Department 联系电话 Tele NO. 传 真 Fax 电子邮件E-mail 微 信 Wechat 职 务 Position 职 称 Title 拟修国家Country 专业方向Specialty 学习意向Intention （尽可能详细填写） 1. 2. 3. 英语水平 English Level （请列出语言水平测验名称及结果） 其它外语水平 Foreign Languages （请列出语言水平测验名称及结果） 身份证号码 ID NO. 家庭住址 Address 护照号 Passport NO. 有效期 Expiry Date *医院联系人 Contact (本项目负责人) 医院联系人电话 Tele No. 医院联系人邮箱 Contact E-mail 单位地址 Address 教育经历（时间由近及远） Education Experience 时间 Duration（DD/MM/YY） 学校 Institution 专业 Major 所获学位 （请注明学科）Degree