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2第一站病例格式与书写语言参考 1. 1、 王某，女，19岁，未婚，学生，于2004年11月2日初诊。 患者1个月前主因学习紧张，压力过重而致睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，四肢倦怠，口淡乏味，不思饮食，故来院就诊。现症见：夜间入睡困难，一般一夜睡4～5小时，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠。既往体健，15岁月经初潮，经量少，经色淡，无药物过敏史。体格检查：T：36.5℃，P：84次／分，R：20次／分，BP：116／70mmHg。其他及实验室检查均未见异常。舌淡苔薄白，脉细无力。 要求：根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治。 考试时间：60分钟。 一般资料：王某，女，19岁，未婚，学生，于2004年11月2日初诊。 主诉：夜间入睡困难1个月。 现病史：患者1个月前主因学习紧张，压力过重而致睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，四肢倦怠，口淡乏味，不思饮食，故来院就诊。现症见：睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠。 既往史：既往体健。 过敏史：无药物过敏史。 其他情况：15岁初潮，经色淡，经量少。 体格检查：T：36.5℃，P：84次／分，R：20次／分，BP：116／70mmHg。 神清合作，发育正常，营养稍差，精神疲倦。舌淡苔薄白，脉细无力。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率84次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查：未见异常。 辨病辨证依据： 中医辨病依据：根据患者睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕等，可诊断为不寐。 中医辨证依据：根据患者睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠，舌淡苔薄白，脉细无力等，辨为心脾两虚证。 病因病机分析：患者因学习紧张，压力过重，加之营养稍差等而致心脾两虚。心主血，脾为生血之源，心脾亏虚，血不养心，神不守舍，故睡眠不佳，多梦易醒，记忆力明显下降；气血亏虚，不能上奉清窍则头晕；血虚不能上荣于面，则面色少华；脾失健运，则口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠；舌淡苔薄白，脉细无力为心脾气血两虚之象。 中医病证鉴别：不寐是以经常不能获得正常睡眠为临床特征的一类病证，主要表现为时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。不寐应和一时性失眠、生理性少寐鉴别。不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难；若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态；至于老年人早醒，亦属生理状态。 西医诊断依据： (1)临床症状：睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕等。 (2)查体：T：36.5℃，P：84次／分，R：20次／分，BP：116／70mmHg。营养稍差，精神疲倦。 (3)实验室检查：未见异常。 西医鉴别诊断：本病应和神经系统器质性疾病相鉴别。神经系统器质性疾病有神经损害的定位体征，通过详细临床或实验室检查可发现神经系统器质性损害的证据。 诊断： 中医诊断：不寐 心脾两虚 西医诊断：神经衰弱 治法：补益心脾，养心安神 方药：归脾汤加减 人参6g 白术10g 黄芪15g 当归12g 甘草6g 远志10g 酸枣仁30g 龙眼肉12g 生姜3片 大枣5枚 茯神10g 木香10g 服法：水煎服，每日1剂。 调护： (1)保持精神放松，自我减压。 (2)建立有规律的作息时间。 西医治疗原则： (1)心理治疗。 (2)药物治疗：抗焦虑药如安定；头痛可用颅痛定。 2. 1、 如何进行膝腱反射检查? 受检者取坐位，小腿自然下垂；或取仰卧位，检查者用左手在帼窝处托起病人的双下肢，使髋、膝关节稍屈曲。检查者以右手持叩诊锤叩击膑骨下方的股四头肌肌腱，正常反应为小腿伸展。若受检者神经过于紧张，反射引不出时，可嘱其两手扣起，用力拉紧再试，即可引出。反射中枢在腰髓2~4节。 2、 如何行“提捏进针法”具体操作? 用左手拇、食二指将针刺腧穴部位的皮肤捏起，右手持针，从捏起皮肤的上端将针刺入。此法用于皮肉浅薄部位的腧穴进针，如印堂穴等。 3.请演示一般的伤口处理程序。 (1)先用干纱布掩盖伤口，以酒精消毒周围皮肤。 (2)取下干纱布，以盐水纱布球蘸洗伤口，再消毒皮肤一遍。 (3)在伤口外周(距边缘1～2厘米)作局部浸润麻醉。 (4)