上海市体外循环专业质量控制检查标准.doc

上海市胸心外科临床质量控制中心 上海市体外循环专业质量控制督查标准 人员和资质（15分） 持有“中国体外循环专业技术合格证书”的体外循环师数量和人工心肺机的比例（5分） 【评分标准】1.2:1为满分，每减少0.05扣1分。 体外循环专业人员（含未获得上述合格证书但协助完成体外循环操作的人员）和人工心肺机的比例（5分） 【评分标准】1.5:1为满分，每减少0.1扣1分。 医院年体外循环手术量和持有上述合格证书的体外循环师数量的比例（5分） 【评分标准】250:1为满分，每增加10%扣1分。 规章制度（30分） 完善的体外循环操作常规（5分） 【评分标准】根据操作常规的完整程度酌情扣分，没有常规为0分。 统一的体外循环记录单（5分） 【评分标准】采用统一的“上海市体外循环记录单”为满分，采用自行设计的记录单扣2分，并根据记录单涵盖内容酌情扣分（最少扣0.5分），无记录单为0分。 完整的体外循环记录内容（20分） 【评分标准】抽查6个月内记录单10份（每份记录单2分），填写完整为满分，有缺项酌情扣0.5-1.5分。如6个月内体外循环手术不足10例，每缺1例扣1分。 仪器设备（30分） 人工心肺机及辅助设备（8分） 【评分标准】每台人工心肺机不少于4个泵（1分），需包括平面报警（1分），压力报警（1分），静脉氧饱和度监测（1分），升降温水箱（1分），变温水毯（1分），两道温度探头（2分）。 血气和ACT检测（8分） 【评分标准】获得血气检测结果不超过15分钟（4分），获得ACT检测结果不超过10分钟（4分），超过规定时间扣1分，每延长50％加扣1分。 仪器的保养和维护（6分） 【评分标准】每半年一次进行人工心肺机维护保养并有记录（4分），机器整洁度良好（2分）。 一次性耗材（8分） 【评分标准】有固定的储存位置且按类放置（2分），储存环境整洁（2分）；储存物品上标明有效期且没有过期物品（2分）；要求拆开未使用而准备重新消毒的物品另行置放并作标记（2分）。 实际操作（15分） 无菌操作（8分） 【评分标准】按照无菌操作原则进行体外循环管道的安装（5分）；按照无菌操作原则进行药物抽取和存放，当天开瓶的药物要有时间标示（3分）。 废弃物处理（7分） 【评分标准】使用后的氧合器等一次性耗材按照医用废弃物处理条例进行处理（5分）；使用后的针筒，药物等按照相关规定进行处理（2分）。 现场提问（10分） 由督查专家随机抽取从事体外循环专业的人员进行现场提问，根据问题回答情况给分。 上海市胸心外科临床质量控制中心 上海市体外循环专业质量控制督查评分表 医院 项目 得分 扣分依据 一、人员和资质（15分） 1. 持有“中国体外循环专业技术合格证书”的体外循环师数量和心肺机的比例（5分） 2. 体外循环专业人员和心肺机的比例（5分） 3. 年体外循环手术量和持有合格证书的体外循环师数量的比例（5分） 二、规章制度（30分） 1. 完善的体外循环操作常规（5分） 2. 统一的体外循环记录单（5分） 3. 完整的体外循环记录内容（20分） 三、仪器设备（30分） 1. 人工心肺机及辅助设备（8分） 2. 血气和ACT检测（8分） 3. 仪器的保养和维护（6分） 4. 一次性耗材（8分） 四、实际操作（15分） 1. 无菌操作（8分） 2. 废弃物处理（7分） 五、现场提问（10分） 1. 问题一 2. 问题二 合计 督查中发现的主要问题及整改意见： 督查专家： 督查日期：