放射诊疗许可变更申请表及应用.docVIP

放射诊疗许可变更申请表 申请单位：（公章） ? ? 填表日期： 年 月 日 临沂市卫生和计生委员会制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、本申请表一式二份。 放射诊疗许可变更申请表 医疗机构名称 法人代表 地 址 邮 编 联 系 人 联系电话（手机） 机构总人数 放射工作人员数 变更类别 单位法定代表人 □ 变更前： 变更后： 单位名称 □ 变更前： 变更后： 单位地址 □ 变更前： 变更后： 放射诊疗场所 □ 变更前： 变更后： 放射诊疗项目 □ 请详细填写放射诊疗项目变更一览表 变更理由 提 交 资 料 □ 1.放射诊疗许可变更申请表； □ 2.《放射诊疗许可证》正、副本； □ 3.《医疗机构执业许可证》副本复印件； □ 4.医疗机构变更名称、法定代表人、地址（路名、门牌）需提供： □ 当地机构编制部门或批准变更部门出具的证明文件、单位主管（上级）部门出具的任命决定等证明文件。 □ 5.医疗机构变更放射诊疗场所、诊疗设备或诊疗项目需提供： □ 5.1放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书； □ 5.2放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单； □ 5.3放射诊疗设备放射防护、性能检测报告； □ 5.4放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件。 申请单位意见 负责人（签字）： 单位（公章）： 年 月 日 审核 机构 意见 收到申请书日期： 卫生监督员： 年 月 日 审查意见： 卫生监督人员： 年 月 日 领导审批意见： 领导签批： 年 月 日 卫生 行政 部门 审查 意见 经办人(签字) 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 许可证变更日期及编号 变更日期： 年 月 日 编 号： 证字（ ）第 号 变更放射诊疗项目、设备一览表 变 更 诊 疗 项 目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ 其他核医学诊疗项目□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 变更事