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吉林省消毒产品 生产企业卫生许可证申请表 单位名称 填表日期 吉林省卫生和计划生育委员会制 填写申请表须知 本申请填写后交指定卫生监督机构。 填写申请表一律打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 第3~5页由申请人填写 第6页由受理机关填写 申请表一式三份，加盖申请单位公章。 申 请 书 吉林省卫生计生委： 本申请单位承诺：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 特此申请 申请单位（签章） 年 月 日 申请单位名称 注册地址 生产地址 法人代表 单位代码 经济性质 国有 （ ） 集体 （ ）股份（ ） 私营 （ ）其他 （ ） 联 系 人 联系电话 邮 编 从业人员数 申请许可内容： 生产方式： 生产 （ ） 加工 （ ） 分装 （ ）其他（ ） 生产项目： 消毒剂 （ ） 消毒器械 （ ）卫生用品 （ ） 生产类别： 申请单位提交资料目录：（所附资料必须加盖公章） 编号 材料名称 申请类别： 新办证（ ） 延续（ ） 增项（ ） 原卫生许可证号：吉卫消证字（ ）第 号 收到申请表日期及人员 年 月 日 卫生监督人员 经办监督员意见 卫生监督人员 年 月 日 卫生行政部门审批意见 （公章） 年 月 日 发 证 日 期 及 编 号 年 月 日 编 号 年 月 日 有效期限 至 年 月 日 备注： 7