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《蕙兰瑜伽》九寨沟活动申请 项目 是否必填 备注1 备注2 选项 姓名： 是 请填写身份姓名 我们不出售、租赁或交换我们的电子邮件名单、您的电话号码或电子邮件地址。蕙兰承诺保守您的个人信息的机密性。您提供的信息只能用于帮助我们为您提供更好的服务。 电话： 否 E-mail： 是 如您希望我们把今后活动的最新资讯发送短信或发Email给您，请加填以上两项 手机： 是 地址： 是 现居住地，如您填写以上两项，有时我们可能会邮寄给您一些资料 邮编： 否 瑜伽问卷 在瑜伽体系中有许多不同的瑜伽练习。通过回答这些问卷，我们能够发现哪些瑜伽活动、课程和修习活动是最适合于您的兴趣及经历的。 项目 是否必填 备注1 备注2 选项 您想参加哪种活动？ 是 蕙兰瑜伽学习与休闲活动 （3天或4天） 请选择活动地点： 千岛湖（4天） 石家庄 三亚（4天） 庐山 九寨沟(4天） 桂林(4天) 宁波 蕙兰瑜伽精品一日课程（1天） 请选择活动地点： 吉林 福州 郑州 天津 沈阳 南宁 1 . 您是否参加过蕙兰瑜伽全国学习活动？ 是 是 否 2 . 您是如何知道此次活动的？ 是 收到邮件/短信 由朋友/家人介绍 由瑜伽教练介绍 蕙兰瑜伽网站 蕙兰瑜伽新书（《生活方式与自然疗愈》、《释压、定心、幸福冥思》、《基础姿式与技法攻略》）、蕙兰瑜伽音像制品 蕙兰瑜伽免费网络课程 蕙兰瑜伽官方微博 蕙兰瑜伽官方微信 蕙兰瑜伽土豆专区 2009年开始播放的蕙兰老师新的电视节目 其他网站（请描述：） BBS/博客 网上搜索引擎,例如Google、Baidu、Sina、Yahoo等 瑜伽馆介绍 广告 其他方式（请描述）： 3 . 是否申请奖学金？ 是 如您所知，张蕙兰老师出于爱与祝福，把瑜伽给予中国人民。她的目的不是为了盈利。因此，我们将会一直努力使我们的培训、课程及其他项目的收费尽可能的合理，以便使不同收入群的人们都有机会参与并体验瑜伽的精髓。假如您无法承担本次活动的费用，但您非常热诚地渴望深化自己对瑜伽的理解，可以申请本次活动的奖学金，这样，您就能免付全部或部分费用了。 是 否 4 . 是否为小孩申请（12岁以下）？ 是 注：12岁以上小孩，请家长帮忙填写完整的申请表。 是（小孩姓名：） 否（跳到第9题） 5 .小孩是否在接受治疗或者有任何的健康问题？ 是（请描述：） 否 6.小孩是否曾经或正在接受精神疾病方面的治疗？ 是（请描述：） 否 7 . 小孩在最近5年中是否曾患严重疾病或动过大手术？ 是（请描述：） 否 8 . 您是否在接受治疗或者有任何的健康问题？ 是 是（请描述：） 否 9 . 您是否曾经或正在接受精神疾病方面的治疗？ 是 是（请描述：） 否 10 . 您是否在怀孕？ 是 是（请描述：） 否 11 . 您在最近5年中是否曾患严重疾病或动过大手术？ 是 12 . 您是否曾经或目前正在吸毒或酗酒？ 是 13 . 您为什么练习或想练习瑜伽？ 是 请列出您练习或想练习瑜伽的前3个理由 请按照最重要的程度选择，对您最重要的请选择1中的内容，第二重要的请选择下2中的内容，第三重要的请选择3中的内容，如果您选择其它，请填写详细描述 请选择---为了美丽或减肥为了释压或放松为了治疗某种疾病为了全面健康为了精神的健康（精神的快乐或幸福）瑜伽是现代的、时尚的、时髦的、其它 （如选择了其它，请描述：） 请选择---为了美丽或减肥 为了释压或放松 为了治疗某种疾病 为了全面健康 为了精神的健康（精神的快乐或幸福） 瑜伽是现代的、时尚的、时髦的、其它 （如选择了其它，请描述：） 请选择--- 为了美丽或减肥 为了释压或放松 为了治疗某种疾病 为了全面健康 为了精神的健康（精神的快乐或幸福） 瑜伽是现代的、时尚的、时髦的、其它 （如选择了其它，请描述：） 15.您看过张老师的书籍、CD、VCD（DVD）或电视节目吗？ 是 是 否（跳到第19题） 16 . 您最初是跟着张蕙兰老师的什么出版物学习的?　 是 阅读或学习《生活方式与自然疗愈》、《释压、定心、幸福冥思》和《基础姿式与技法攻略》 阅读或学