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珠海市核心医疗制度检查评分表 检查单位： 病案号： 检查专家： 日期： 检查内容及方法 分值 检查扣分情况 实际得分 1.首诊医师负责制度 1.1对急、危、重患者，首诊医师有推诿、拒收、拒治的情况扣2分。 1.2对就诊的患者，尤其是急、危、重患者，首诊医师没有给予及时认真的诊治和抢救的扣2分。 1.3属两科以上多科属疾病的急、危、重患者，应立即请专科会诊的而没有请会诊的扣2分。 1.4在转科、转院治疗过程中，无上级医师会诊并审核同意的扣2分。 6分 2.三级医师查房制度 2.1入院48小时内无主治医师查房记录的，扣1分。 2.2主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录相同的，扣1分。 2.3主任医师（包括副主任医师，下同）查房记录与住院医师首次病程记录相同的，扣1分。 2.4对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，没做到，每处扣1分。 2.5主任医师每周查房少于2次的，扣1分。 2.6主治医师每日查房少于1次的，扣1分。 2.7住院医师每日查房少于2次的，扣1分。 2.8对危重患者，主任医师没有及时查房，主治医师查房每日少于2次，住院医师没有做到随时观察病情变化并及时检查处理的，扣1分。 6分 3.疑难病例讨论制度 3.1疑难病例的讨论，应有三级医师，每缺一级医师参加的，扣2分。 3.2属两科以上多科属疾病的疑难病例讨论，缺相关科室人员参加的，每缺一个科室扣1分。 3.3讨论记录不规范，未记录发言人具体意见的扣1分，讨论无总结意见的扣1分，字迹潦草不易辨认的扣1分，无记录医师签名的扣1分。 3.4对科内讨论不能明确诊治方案的患者，没有报告医院医务科组织全院相关科室联合会诊或请院外专家会诊的，扣1分。 6分 4.会诊制度 4.1急会诊未在10分钟内到位的，扣1分。 4.2一般会诊未在48小时内完成的，扣1分。 4.3请求会诊或会诊医师资质为住院医师及以下资质的，扣2分。 4.4会诊记录不规范：会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、缺签名、会诊意见没有在病程记录中体现及无采取措施的，每项扣1分，共2分，扣完为止。 4.5急会诊、普通会诊适应症掌握不准确的扣2分。 6分 5.危急重患者抢救制度 5.1抢救没有在科主任或主任医师及护士长的统一组织及指挥下进行的，扣2分。 5.2抢救记录没有及时、全面、准确书写的，扣2分。 5.3对病情复杂、抢救效果不佳的患者，没有及时向医务科或院领导报告，必要时组织全科、全院或院际会诊救治的，扣2分。 5.4没有及时向患者家属讲明病情，充分履行告知义务兵及时下达病危通知书的，扣2分。 6分 6.手术分级分类管理制度 6.1手术医师与开展手术级别不相符的，扣2分。 6.2没有严格执行手术审批权限，并由相应医师签发手术通知书的，扣2分。 6.3对超出手术级别权限的急诊手术，应立即向上级医师报告，原则上应由具备相应手术资格的医师主持手术，在紧急抢救生命的情况下，而上级医师无法立即到位时，任何级别值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，违反上述规定的扣2分。 6.4对导致毁容、致残、器官摘除等特殊手术的，没有及时向医院医务科或业务院长报告的，扣2分。 6分 7.术前讨论制度 7.1中等难度以上手术无术前讨论或术者未参加讨论的，扣2分。 7.2术前讨论不是在科主任或副主任以上医师主持下进行的，扣2分。 7.3术前讨论记录不规范：无手术适应症或针对性、无手术风险评估或风险评估补助、无手术意外或并发症、合并症处置预案，每项扣1分，共2分，扣完为止。 7.4未进行术前谈话，并充分履行告知义务和取得患者或家属签字同意的，扣2分。 5分 8.死亡病例讨论制度 8.1未在患者死亡一周内进行讨论的，扣2分。 8.2死亡病例讨论不是在科主任或副主任医师以上医师主持，全体医护人员参加的扣2分。 8.3死了病例讨论记录不规范：未记录发言人具体意见、死亡原因分析不足、讨论无总结意见，无记录医师签名的，每项扣1分，共4分，扣完为止。 6分 9.查对制度 9.1病历前后、各种报告单、检验单中科别、姓名、性别、年龄、床号、诊断、药名、手术名称、手术部位等不一致，每处扣3分，共6分，扣完为止。 6分 10.病历书写与管理制度 10.1出现丙级病历的，扣8分。 10.2病历不完整的，每缺一项扣1分。 10.3病历书写及修改未按规范进行的，每处扣1分。 10.4病程记录未在规定时间内完成的，每处扣1分。 10.5