浙江人体器官移植医师培训基地申请表.DOC

附件1 浙江省人体器官移植医师培训基地申请表 医院名称 医院地址 医院等级 医院性质 综合（）专科（）其他（） 基地负责人 联系电话 拟申请基地项目 肝脏□ 肾脏□ 心脏□ 肺脏□ 小肠□ 胰腺□ 完善的技术规范和 管理制度 建立□ 未建立□ 场地设备设施等条件 移植病区 肝脏、肾脏 是否为相对独立病区 是□ 否□ 普通区、隔离区设置合理 是□ 否□ 肝脏移植核定床位数（ ）张 肾脏移植核定床位数（ ）张 心脏、肺脏 心脏移植专用床位（）张 肺脏移植专用床位（）张 胰腺、小肠 胰腺移植专用床位（）张 小肠移植专用床位（）张 重症医学科 设置监护病床（ ）张占移植病床的（ ）% 手术部 净化手术间使用面积（ ）㎡ 辅助设备是否齐全 是□ 否□ 临床实验室 是否具备开展生化、血液、免疫、药物浓度、病原体、组织配型、移植病理检查 是□ 否□ 血液净化室 血液透析机（ ）台 连续性肾脏替代治疗机（ ）台 是否具备常规透析、床边透析、血浆置换、单纯超滤等技术能力（ ） 脑死亡判定条件 是否具备独立开展死亡判定相关场地、设备和设施 是□ 否□ 是否达到《脑死亡判定标准与技术规范（成人、儿童质控版）》要求 是□ 否□ OPO 是否已成立OPO 是□ 否□ 是否具备相关人员设备设施是□ 否□ 实验条件 是否具备进行动物器官移植的实验条件 是□ 否□ 专业技术人员 培训导师 培训导师（ ）人含主任医师（ ）人 脑死亡判定技术人员 取得培训合格证书的脑死亡临床评估医师（ ）人 脑电图评估（ ）人 诱发电位评估（ ）人 经脑多普勒评估（ ）人 OPO人员 专职医护人员（）人 专业协调员（）人 数据上报专业人员（ ）人 重症监护、抢救技术的中、高级专业技术任职资格医师（ ）人 取得重症监护专业岗位培训证书的执业护士（ ）人 辅助科室人员 呼吸内镜、麻醉、护理、医学影像、检验、病理等专业技术人员是否配备完善 是□ 否□ 捐献和获取能力 肾脏、肝脏移植医师培训基地 所在OPO近3年累计完成DCD案例数量（ ） 器官获取率( )（注：获取率=捐献器官数量/捐献人数） 心脏、肺脏移植医师培训基地 所在OPO近3年累计完成DCD案例数量（ ） 器官获取率( ) 胰腺、小肠移植医师培训基地 所在OPO近3年累计完成DCD案例数量（ ） 器官获取率( ) 临床应用能力 肾脏移植 近3年累计实施肾脏移植手术（ ）例 其中DCD来源手术（ ）例 1年存活率（ ）% 3年存活率（ ）% 5年存活率（ ）% 肝脏移植 近3年累计实施肝脏移植手术（ ）例 其中DCD来源手术（ ）例 1年存活率（ ）% 3年存活率（ ）% 5年存活率（ ）% 肝脏恶性肿瘤移植肝脏 1年存活率（ ）% 3年存活率（ ）% 心脏移植 近3年累计实施心脏移植手术（ ）例 其中DCD来源手术（ ）例 1年存活率（ ）% 3年存活率（ ）% 5年存活率（ ）% 肺脏移植 近3年累计实施肺脏移植手术（ ）例 其中DCD来源手术（ ）例 1年存活率（ ）% 3年存活率（ ）% 5年存活率（ ）% 胰腺移植 近3年累计实施胰腺移植手术（ ）例 小肠移植 近3年累计实施小肠移植手术（ ）例 科研能力 近三年在国内核心期刊或科学引文索引期刊发表有关人体器官移植技术的学术论文（ ）篇 是否承担人体器官移植相关的国家级基金项目 是□ 否□ 是否举办过全国性人体器官移植技术专业学术会议或国家级继续医学教育项目 是□ 否□ 相关专业人体器官移植数据报送质量全国排名第（ ）位 单位申报意见： 负责人: (公章) 年 月 日  － 2 － － 12 －