病历分析2007级.ppt

病 史 特 点 年龄、性别、起病的缓急 主要症状及其特点、阴性症状、诊治经过及其疗效 既往史、个人史 体格检查的阳性体征及主要阴性体征 主要的实验室及其它器械检查结果 初 步 诊 断 第一诊断：本次因症就诊的疾病 主要诊断、次要诊断 病因诊断、病理解剖诊断、功能诊断 并发症 伴发疾病 诊 断 依 据 年龄、性别、起病的缓急 主要症状、诊治经过及其疗效 有诊断意义的既往史及个人史 阳性体征 有诊断意义的辅助检查结果 诊 断 步 骤 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断 鉴 别 诊 断 目前不能排除的疾病 支持点 不支持点 需要进一步收集新的资料予以鉴别 诊 疗 计 划 护理及饮食 一般对症处理 需要进一步完善的检查 对因治疗 并发症的处理 伴发疾病的处理 根据病情的发展与演变调整治疗 病 历 摘 要 患者男性，65岁，咳嗽、咳痰、喘憋30年，心悸10年，加重伴双下肢水肿1周入院。缘于30年前,间断咳嗽、咳痰、喘憋，每年有3-4个月发作，10年前出现劳累后喘憋,心悸,呼吸困难,坐起可缓解。1周前因感冒后发热,咳嗽、喘憋、心悸症状加重,伴双下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰。 无高血压、冠心病、糖尿病史，吸烟史30年,平均每日2包。查体: T37.5℃,P 102次/分 ,R24次/分，BP 110／70mmHg，神清,皮肤无黄染,肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,心率102次每分,律齐,腹无异常,双下肢水肿。肺功能检查：FEV1／FVC为 50％；FEV1占预计值40％。实验室检查：血常规：WBC 5.6×109／L,N 94%；尿常规：正常。 问 题 病史特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 病史特点 老年男性，慢性病急性加重； 咳嗽、咳痰、喘憋30年，心悸10年，加重伴双下肢水肿1周； 无高血压、冠心病、糖尿病史，长期吸烟史； 查体: T37.5℃,P 102次/分 ,R24次/分，BP 110／70mmHg，肝颈静脉回流征阳性,，桶状胸，双肺叩过清音，呼吸音粗，两肺可闻及干湿罗音，心率102次每分，双下肢水肿。（肺气肿及右心衰体征） 辅助检查：血常规：WBC 5.6×109／L，N 94%（中性粒细胞比例升高）；肺功能：FEV1／FVC为 50％；FEV1占预计值40％（重度阻塞性通气功能障碍）。 诊 断 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病 心力衰竭 诊断依据 老年男性，慢性病急性加重； 咳、痰、喘30年，加重1周，伴发热、脓痰，粉红色泡沫样； 无高血压、冠心病史，有长期吸烟史； 体格检查：桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,肝颈静脉回流征阳性,双下肢水肿； 辅助检查：血常规：中性粒细胞比例升高，肺功能示重度度阻塞性通气功能障碍。 鉴别诊断 支气管扩张：支持点 ： 不支持点： 为鉴别诊断需要完善的检查。 支气管哮喘： 肺结核： 肺癌： 诊疗计划 完善血生化、痰培养、动脉血气分析、心电图、胸部CT等相关检查； 控制性氧疗； 抗生素治疗：可选用β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类等，根据痰菌检查结果调整抗生素； 改善心功能治疗：利尿、扩血管、强心等； 解痉平喘祛痰等对症处理：支气管舒张剂抗胆碱药和／或β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入； 可短期静脉使用糖皮质激素； 如出现呼吸衰竭可予机械通气。 病历摘要 患者，男性，58岁，因为反复呼吸困难2年，加重3个月入院。入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳。因阵发性夜问呼吸困难于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重，夜问只能端坐入睡。夜尿(2～3次／夜)，有重度水肿，体重增加8kg。既往史与家族史：高血压史l0年，用降压0号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。体格检查：BP 160／115mmHg；脉搏110次／分，呼吸频率29次／分。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。辅助检查：胸片：提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：左室高电压，未见ST—T缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张末期内径60mm，射血分数为35％。 问 题 诊断？ 诊断依据？ 鉴别诊断？ 诊疗计划？ 诊 断