公共场所卫生许可证申请书及解读.docVIP

公共场所卫生许可证申请书 申请单位： 申请日期： 年 月 日 肥城市卫生局制 申请单位 经 济 性 质 单位负责人 法 定 代 表 人 法人（负责人） 身 份 证 号 组织机构代码 地 址 电 话 职工人数 应 体 检 人 数 固定资产（万元） 使用面积（㎡） 竣工验收许可证书 卫 生 管 理 员 原卫生许可证号 鲁泰肥卫公证字（ ）第 号 申请许可项目： 申 请 许 可 行 业 类 别 宾馆（ ）旅店（ ）招待所（ ） 咖啡馆（ ）酒吧（ ）茶座（ ） 公共浴室（ ） 理发店（ ）美容院（ ） 影剧院（ ）录像厅室（ ）游艺厅（室）（ ）歌、舞厅（ ）音乐厅（ ） 体育场（馆）（ ）游泳场（馆）（ ） 展览馆（ ）博物馆（ ）美术馆（ ）图书馆（ ） 商场（店）书店店（ ） 候机室（ ）候船室（ ）候诊室（ ）公共交通工具（ ） 其它 申报单位保住书 本申请人申请公共场所卫生许可证，对于卫生部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受卫生部门的监督管理，并保证本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 卫生设施（消毒设施）情况： 所附资料目录（请在所提供资料前的□内批“√”）： 新办证单位提交1－11项资料，验证提交加项资料。 ※□1、公共场所卫生许可证申请书（2份）； □2、卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建的公共场所）； □3、基础卫生设施、消毒设施情况； □4、卫生管理体系或卫生管理员名单； ※□5、从业人员健康查体及卫生知识培训情况一览表； □6、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（任命文件及身份证复印件） □7、房屋所有权或租赁证明； ※□8、公共用品、空气监测报告（由卫生部门认定的检验机构提供）； ※□9、卫生许可证正、副本； ※□10、工商营业执照复印件； ※□11、卫生部门要求申报的其它材料； 主管部门意见 （公章） 年 月 日 收到申请书日期 年 月 日 卫生监督人员 经办监督员意见 （ ）同意发证。 （ ）不同意发证。 卫生监督人员 年 月 日 卫生监督机构审批许可项目 （公章） 年 月 日 发证日期及编号 年 月 日 编号：鲁泰肥卫公证字（ ）第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 公共场所卫生许可证申请书填写说明 本申请书应用钢笔（或水笔）填写，字迹清楚内容准确。 本申请书内容文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 “申请许可项目”按填写申请生产经营范围和种类。 申请书及申办资料原件一份（逐面加盖公章），复印件1份。 所附资料请在所提供资料前的□内“√”。 每份资料单独编写页码，装订成册。 鲁泰肥卫公证字( )第 号 管理科室：